运动系统第一章骨折概论考试讲义
我们将要共同拿下的考点
运动系统的特点 1.权重：27～28（4.5%）。 2.难度：容易。 3.结论：抢分！ 4.八月目标： 25/28
大纲要求 （1）成因与分类 （2）临床表现 （3）影像学检查 （4）并发症 （5）骨折愈合的分期及临床愈合标准 （6）影响骨折愈合的因素 （7）治疗原则 （8）急救处理 （9）开放性骨折的处理
第一节 骨折的成因与分类
（一）成因
1.创伤性骨折
直接暴力
暴力直接作用，常伴有不同程度的软组织损伤
间接暴力
暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折
积累性劳损——疲劳性骨折
长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折，如远距离行军易致第2、3跖骨及腓骨下1/3骨干骨折
2.病理性骨折
骨骼疾病所致
如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生
（二）分类 1.根据骨折处皮肤、黏膜的完整性 （1）闭合性骨折： 骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通。 （2）开放性骨折： 骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。 如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂。
2.根据骨折的程度和形态分类 （1）不完全骨折： ①裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位——颅骨、肩胛骨； ②青枝骨折：儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。
（2）完全骨折： ①横形骨折； ②斜形骨折； ③螺旋形骨折； ④粉碎性骨折：骨质碎裂成3块以上； ⑤压缩性骨折； ⑥嵌插骨折：干骺端骨折； ⑦凹陷性骨折：颅骨； ⑧骨骺损伤。
3.根据骨折端稳定程度 （1）稳定性骨折： 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝、青枝、横形、压缩性、嵌插骨折等； （2）不稳定性骨折： 骨折端易移位或复位后易再移位者，如：斜形、螺旋形、粉碎性骨折。
第二节 骨折的临床表现及影像学检查
一、全身表现 1.休克——出血导致，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折。 2.发热——出血量较大的骨折，血肿吸收可出现低热，不超过38℃。 若出现高热，应考虑感染的可能。
二、局部表现 1.一般表现局部疼痛、肿胀、功能障碍。 2.特有体征——具有下述3种之一： （1）畸形——短缩、成角或旋转畸形等。 （2）异常活动——无关节的部位出现不正常的活动。 （3）骨擦音或骨擦感。
有的骨折不出现特有体征（如裂缝骨折和嵌插骨折）； 须经X线拍片确诊。
三、影像学检查 1.普通X线——明确诊断和指导治疗。3个细节： （1）应拍摄正侧位片，包括邻近一个关节在内。 （2）对侧——以便对比。 （3）临床表现严重但X线检查未见明显骨折线者，应于伤后2周复查X线。此时，因骨折端吸收，可出现骨折线。
2.CT和MRI CT：髋关节、骨盆、脊柱骨折。 MRI：了解脊髓或神经受压情况。
CT——在复杂骨折或深在部位的损伤，如髋关节、骨盆、脊柱的骨折、脱位，判断骨折破坏程度、移位状态等诊断中有优势。 MRI——可显示软组织、椎体、神经损伤情况，对明确脊柱骨折合并脊髓神经损伤情况、膝关节半月板及韧带损伤、关节软骨损伤、X线及CT未能发现的隐匿性骨折等有独特优势。
第三节 骨折的并发症
一、早期并发症（5） 1.骨筋膜室综合征 2.脂肪栓塞综合征 3.重要内脏器官损伤 4.重要周围组织损伤 5.休克 骨折早期并发症巧记 2－2－1： 2个综合征，2个损伤，1个休克
1.骨筋膜室综合征 （1）概念： 骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的早期综合征。 （2）常见部位：最多见于——前臂掌侧和小腿。
（3）机制： 骨折的血肿和组织水肿，使骨筋膜室内内容物体积增加或包扎过紧，局部压迫使骨筋膜室容积过小，而导致其内压力增高所致。 （4）结局：当压力达到前臂65mmHg、小腿55mmHg时，可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血－水肿－缺血的恶性循环。 ①濒临缺血性肌挛缩——早期，及时处理恢复血供，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，不影响肢体功能。 ②缺血性肌挛缩——时间较短而程度较重的不完全缺血，恢复血供后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响肢体功能。 ③坏疽——广泛、长时间的完全缺血，大量肌肉坏死，常需截肢。 如有大量毒素进入血循环，可导致毒血症。
2.脂肪栓塞综合征 成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。 表现：呼吸功能不全、发绀。动脉低血氧可致患者烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷、死亡。 胸部X线：广泛性肺实变。
3.重要内脏器官损伤 邻近的内脏器官损伤，如肝、脾破裂；肺损伤；膀胱、尿道损伤（骨盆骨折）以及直肠损伤（骶尾骨骨折）等。
4.重要周围组织损伤 （1）重要血管损伤：股骨髁上骨折——腘动脉，胫骨上段骨折——胫前或胫后动脉，伸直型肱骨髁上骨折——肱动脉。 （2）周围神经损伤：肱骨中下1/3交界处骨折——桡神经；腓骨颈骨折——可损伤腓总神经。 （3）脊髓损伤。
5.休克
1.骨筋膜室综合征 2.脂肪栓塞综合征 3.重要内脏器官损伤 4.重要周围组织损伤 5.休克 巧记—— 2－2－1： 2个综合征，2个损伤，1个休克
二、晚期并发症（10） 1.关节僵硬——患肢长时间固定，致使关节周围组织发生纤维粘连，关节囊和肌肉挛缩，关节活动障碍。 2.缺血性肌挛缩——最严重并发症之一。是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。典型畸形是爪形手和爪形足。
3.损伤性骨化（骨化性肌炎） 见于关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，其骨膜剥离形成骨膜下血肿，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成关节功能障碍。实质：化生。 多见于肘关节，如肱骨髁上骨折反复暴力复位、牵拉所致。
4.创伤性关节炎 关节内骨折——未解剖复位，愈合后造成关节面不平整，长期磨损可引起疼痛、肿胀。
5.缺血性骨坏死 股骨颈骨折——股骨头缺血性坏死； 腕舟骨骨折——近折端缺血性坏死。
6.急性骨萎缩 损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。 典型症状：疼痛和血管舒缩紊乱。 好发于手、足骨折后。
7.感染——化脓性骨髓炎。 8.压疮 长期卧床，骨突部位长时间受压造成血液供应障碍，易形成压疮。 常见于骶骨部、髋部和足跟部。 9.坠积性肺炎——长期卧床。
10.下肢深静脉血栓形成 骨折 下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态导致。
◆1.关节僵硬 ◆2.缺血性肌挛缩 ◆3.感染 4.创伤性关节炎 ◆5.下肢深静脉血栓形成；6.压疮 7.坠积性肺炎； ◆8.损伤性骨化（骨化性肌炎） 9.急性骨萎缩 10.缺血性骨坏死 ·骨折晚期并发症巧记 ——1－1－2－3－3 1个僵硬， 1个最严重， 2个感染， 3个不下床， 3个骨相关
·早期——2－2－1： 2个综合征，2个损伤，1个休克 ·晚期——1－1－2－3－3 1个僵硬，1个最严重， 2个感染， 3个不下床，3个骨相关
第四节 骨折的急救及治疗
一、急救及急救固定的目的 1.骨折急救的目的，包括： （1）抢救休克。 （2）包扎伤口。 （3）妥善固定。 （4）迅速转运。 2.骨折急救固定的目的 （1）避免骨折端在搬运过程中损伤周围重要组织，如血管、神经、内脏等；减少骨折端的活动，减轻患者疼痛； （2）便于运送。 （注意！需要复位吗？）
二、骨折的治疗原则 ——复位、固定、康复治疗（三大原则）
具体治疗
意义
复位
将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系
首要步骤
固定
将骨折维持于复位后的位置
愈合的关键
康复治疗
尽快恢复患肢肌、肌腱、韧带和关节囊的舒缩活动，消除肿胀，减少肌萎缩，恢复肌力
恢复患肢功能的重要保证。可防止骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症
三、常用复位和固定方法
复位
优点
缺点
固定方法
手法复位
创伤小，不破坏骨折部位的血液供应
不易达到解剖复位
外固定：小夹板、石膏绷带、持续牵引、外展架、外固定器
切开复位
能达到解剖复位
减少骨折部位的血供，可引起骨折延迟愈合或不愈合
内固定：接骨钢板、螺丝钉、可吸收螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉、加压钢板
四、复位标准 1.解剖复位 骨折对位、对线完全良好，恢复了正常的解剖关系。 2.功能复位 两骨折段虽未恢复正常解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响。 解剖复位
功能复位标准
功能复位标准
①旋转移位、分离移位
必须完全矫正
②缩短移位
成人：下肢骨折不超过1cm；儿童：无骨骺损伤者下肢短缩不超过2cm
③长骨干横形骨折
骨折端对位至少达1/3；干骺端骨折对位至少3/4
④成角移位
1）上肢肱骨干骨折，稍有畸形
自行矫正
2）前臂双骨折
对位对线均好，否则影响旋转功能
3）下肢轻微向前或向后成角，与关节活动方向一致
自行矫正
4）下肢侧方成角移位，与关节活动方向垂直
必须完全矫正，否则易引起创伤性关节炎
五、开放性骨折的处理 原则：及时正确地处理创口，尽可能防止感染，力争将开放性骨折→闭合性骨折。
1.清创的时间 越早越好——伤后6～8小时内清创，绝大多数能一期愈合。冬天，可适当延长。 2.清创的要点 （1）清创：详见实践技能考试第二站——清创术。 特别强调：如何处理—— 1）粉碎性骨折的骨片？ 2）其他组织（肌腱、神经和血管）？
1）粉碎性骨折骨片的处理： ①游离小骨片——去除； ②与周围组织尚有联系的小骨片——保留，并予复位； ③大块骨片——即使已完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，导致骨不连接。 处理：用0.1%活力碘浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处。
2）其他组织的处理 ①肌腱、神经和血管：在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便修复。 ②关节韧带和关节囊：尽量保留，有利于关节的稳定和功能恢复；但严重挫伤者，应予切除。 ③骨外膜：尽量保留，以保证骨愈合。
（2）组织修复 1）骨折固定——最简单、最快捷。 开放性骨折、清创时间超过伤后6～8小时者，不宜内固定，否则易导致感染。 2）清创时修复肌腱、神经、血管等。 3）创口引流： 引流管置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接一负压引流瓶，于24～48小时后拔除。
（3）闭合创口： 争取一期愈合，是将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术的主要目的。 常用方法： ①直接缝合； ②减张缝合和植皮术； ③延迟闭合； ④皮瓣移植。
第五节 骨折的愈合
一、愈合过程 1.一期愈合（直接愈合）： 指骨折复位和坚强内固定后，骨折断端通过哈佛系统重建，直接发生连接。 无明显外骨痂形成。X线：骨折线逐渐消失。 2..二期愈合（间接愈合，临床多见）： 膜内化骨+软骨内化骨，两种成骨方式结合。 有骨痂形成。愈合后骨折线仍隐约可见。
二期愈合，3个阶段： 1.血肿炎症机化期——6～8小时开始 2.原始骨痂形成期——3～6月 3.骨痂改造塑形期——1～2年 血肿炎症机化期，伤后6～8小时开始
时间
病理变化及X线表现
1.血肿炎症机化期
伤后6～8小时开始
①血肿：断端及周围形成血肿；②炎症：血肿凝成血块，血供中断，致软组织和骨组织坏死，引起无菌性炎症反应；③机化：血肿机化形成肉芽组织，逐渐演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接
2.原始骨痂形成期
成人3～6月
骨内、外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨－骨痂（内骨痂、外骨痂）。骨痂不断钙化加强，当其达到足以抵抗肌收缩及剪力和旋转力时，则骨折达到临床愈合。X线——骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见
3.骨痂改造塑形期
1～2年
原始骨痂被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连。骨髓腔重新沟通，恢复正常骨结构。在组织学和放射学上不留痕迹
二期愈合，3个阶段： 1.血肿炎症机化期——6～8小时开始 2.原始骨痂形成期——3～6月 3.骨痂改造塑形期——1～2年
骨折二期愈合的标准 1.骨折局部无疼痛、压痛； 2.骨折处无异常活动； 3.X线：骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线； 4.（指定教材已删，我们保留）拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续1min，如为下肢不扶拐能平地连续步行3min，并不少于30步；连续观察2周无变化，骨折处无变形。 记忆技巧： 1min，1kg；2星期，不变形；3min，30步。
二、影响骨折愈合的因素 1.全身因素 （1）年龄： 新生儿股骨骨折2周可愈合，成人则需3个月或更长。 （2）健康状况： 患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、恶性肿瘤等，愈合时间明显延长。
2.局部因素 （1）骨折的类型和数量。 （2）骨折部的血液供应 ——重要因素。 ①干骺端骨折：血运丰富，愈合快； ②胫骨中下1/3或中上1/3骨折：血供差，愈合慢。 ③股骨颈囊内骨折：血供几乎完全中断，易发生股骨头缺血性坏死。 （3）软组织损伤：影响骨折愈合。 （4）软组织嵌入：肌肉、肌腱嵌入断端间，使骨折难以愈合。 （5）感染： 开放性骨折感染可导致骨髓炎，软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。
（6）不当治疗方法的影响——这些不能做！ ①反复多次手法复位； ②切开复位时软组织和骨膜剥离过多； ③开放性骨折清创时，过多摘除碎骨片导致骨缺损； ④持续性骨牵引，牵引力过大导致骨折端分离； ⑤骨折固定不牢固； ⑥过早和不恰当的功能锻炼。
骨折总论——核心重点回顾 （1）成因与分类（开/闭；完/不完；稳/不稳） （2）临床表现（全2、局3） （3）影像学检查（X） （4）并发症（早+晚） （5）治疗原则（复位、固定、康复）、功能复位的标准 （1cm，2cm，1/3，3/4） （6）骨折愈合的分期（6－8小时、3－6月、1-2年） 临床愈合标准（1、2、3） （7）开放性骨折的处理（能留则留）
随堂测试
答案
1－5
BEAAB
6－10
ECADB
11－15
CCBEB
1.骨折X线检查的重要意义是 A.了解骨折的发生机制 B.明确骨折的诊断 C.判断骨折的预后 D.了解组织的损伤情况 E.了解骨质密度
『正确答案』B『答案解析』X检查对骨折的诊断和治疗都非常必要。
2.骨折的急救不包括 A.一般处理 B.创口包扎 C.妥善固定 D.迅速运输 E.开放骨折复位
『正确答案』E『答案解析』急救处理具体包括：抢救休克、包扎伤口、妥善固定、迅速转运。不包括复位，选择E。
3.骨折的治疗原则是 A.复位固定康复治疗 B.迅速运输 C.积极手术 D.正确搬运 E.创口包扎
『正确答案』A『答案解析』骨折的治疗有三大原则：复位、固定、康复治疗。
4.属于骨折全身表现的是 A.休克 B.肿胀 C.疼痛 D.畸形 E.瘀斑
『正确答案』A『答案解析』骨折的全身表现两方面：休克、发热。
5.属于骨折早期并发症的是 A.关节僵硬 B.脂肪栓塞 C.损伤性骨化 D.创伤性关节炎 E.急性骨萎缩
『正确答案』B『答案解析』早期并发症：休克、脂肪栓塞综合征、重要内脏器官损伤、重要周围组织损伤、骨筋膜室综合征。
6.骨折的晚期并发症是 A.脂肪栓塞 B.休克 C.出血 D.内脏损伤 E.骨化性肌炎
『正确答案』E『答案解析』骨折晚期并发症：坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成、感染、损伤性骨化（骨化性肌炎）、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。
7.下列最容易合并休克的骨折是 A.第二跖骨骨折 B.胫骨和腓骨骨折 C.股骨骨折 D.尺骨和桡骨骨折 E.肱骨骨折
『正确答案』C『答案解析』骨折所致休克的主要原因是出血，特别是骨盆骨折，股骨骨折和多发性骨折。
8.儿童下肢骨折复位要求肢体短缩不能超过 A.2cm B.3cm C.4cm D.5cm E.6cm
『正确答案』A『答案解析』成人下肢骨折不超过1cm；儿童不超过2cm。
9.原始骨痂形成需要多长时间 A.1周左右 B.2～3周 C.4～8周 D.3～6月 E.1～2年
『正确答案』D『答案解析』原始骨痂形成期：成人一般需3～6个月。
10.男，18岁。右肘部摔伤2天。右肘关节肿胀，压痛明显，活动受限，内上髁处有骨擦感。对诊断有意义的首选检查是 A.核素骨扫描 B.X线摄片 C.B型超声 D.CT E.MRI
『正确答案』B『答案解析』根据题干给出骨折的特有体征：骨擦感，进而判断患者存在骨折情况，所以首选检查为X线。
11.男，40岁。因外伤性股骨干骨折入院。入院次日突然出现呼吸困难，继发昏迷，皮下出血，查体：BP80/60mmHg，其诊断最可能是 A.继发感染 B.大血管破裂 C.脂肪栓塞 D.骨筋膜室综合征 E.骨折断端严重再移位
『正确答案』C『答案解析』此患者在发生骨折后出现了呼吸困难，考虑是脂肪栓塞综合征。
12.骨折的临床愈合标准，错误的是 A.局部无压痛及纵向叩击痛 B.伤肢已具备规定的初步功能 C.X线片示骨折线消失 D.局部无异常活动 E.连续功能锻炼2周骨折处无变形
『正确答案』C『答案解析』X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊，并非完全消失，选择C。 股骨干骨折4个月，骨折线还是清晰的。
13.下列属于不稳定性骨折的是 A.横形骨折 B.斜形骨折 C.裂缝骨折 D.青枝骨折 E.压缩性骨折
『正确答案』B『答案解析』不稳定性骨折：斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。
14.根据骨折是否与外界相通，可把骨折分为 A.外伤性骨折和不稳定性骨折 B.压缩性骨折和横行骨折 C.稳定性骨折和不稳定性骨折 D.完全性骨折和不完全性骨折 E.开放性骨折和闭合性骨折
『正确答案』E『答案解析』根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类，闭合性骨折骨折端不与外界相通；开放性骨折骨折端与外界相通。
15.患者因车祸造成耻骨骨折并刺破膀胱，骨折分类应属 A.闭合性骨折 B.开放性骨折 C.裂缝骨折 D.压缩性骨折 E.青枝骨折
『正确答案』B『答案解析』根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类，闭合性骨折骨折端不与外界相通；开放性骨折骨折端与外界相通。此患者骨折端已经刺破膀胱，属于开放性骨折。
接下来，15＝6上＋7下＋1脊柱＋1骨盆
上肢骨折（6）
1.锁骨骨折
2.肱骨外科颈骨折
3.肱骨干骨折
4.肱骨髁上骨折
5.前臂双骨折
6.桡骨远端骨折
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