这类患者请注意骨质疏松预防澎湃在线
原创边平达医学界内分泌频道
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医院边平达教授在医学界发表的第28篇与骨质疏松症防治相关的文章。
病例速递
■本周骨质疏松门诊，来了一位67岁（50岁绝经）的袁大妈。
诉有“类风湿性关节炎（RA）”病史20余年，一直服用“雷公藤多苷片”。另有“间质性肺炎”病史，但无恶性肿瘤病史。
2年前袁大妈又出现双手近端多关节肿胀、疼痛和僵硬。1年前受“新冠肺炎”防控影响，外出活动减少，加上长时间使用手机，双手出现明显畸形。
另诉身高比年轻时矮了六七厘米，以前连续烧七八个菜都没有问题，现在烧一个菜，腰背部就酸痛得吃不消……
RA容易诱发骨质疏松
袁大妈身高明显缩短，不能久立，与其患有骨质疏松有关。一年半前，患者来本院就诊时，曾接受双能X线骨密度检查，发现其腰椎骨密度T值为-3.8，诊断为骨质疏松（诊断标准为T值≤-2.5）。
袁大妈患骨质疏松，除了与其绝经后雌激素水平低下导致骨质丢失外，还与其患有RA有关。RA是一种慢性全身性的自身免疫病，其基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，常常合并全身骨质疏松［1］。多项流行病学调查结果显示，RA患者骨质疏松的患病率是无RA患者的2倍，骨折风险明显增高［2］。
RA患者之所以容易发生骨质疏松，除了与其所用药物（如激素）有关外，主要是因为RA患者体内白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等细胞炎症因子水平明显增高（见图1），而这些炎症因子不仅会抑制关节软骨的修复，诱发关节畸形和功能丧失，而且会增强破骨细胞的活性，加快骨质丢失［3］。
图1袁大妈1年半前血清细胞因子报告
RA虽无法根治但要达标
RA俗称“不死的癌症”，它不仅可以诱发关节炎，而且容易出现肺、心脏、肾脏、血液、皮肤和神经系统等组织和器官病变，从而严重影响患者的生活质量，增加致残率和致死率［1］。
袁大妈近2年来，医院就诊，但由于拒绝使用糖皮质激素、生物制剂（如TNF-α拮抗剂等）和靶向合成药物，加上不规律服药，其病情控制仍未达标，见截图2。
图2袁大妈近2年来部分检查结果和服用药物名单
RA虽然无法根治，但可以通过达标治疗来有效缓解关节肿痛症状和控制病情进展［1］。因此，袁大妈要听从医师的指导，接受长期规范的治疗。
RA诱发的骨质疏松可防可治
骨转换标志物水平虽然不能作为骨质疏松的诊断标准，但可以反映骨质丢失的快慢，因此，要了解一个RA患者骨质丢失速度的快慢，可检测其血清骨代谢标志物［4］。
袁大妈1年半前测血清骨代谢标志物示骨质丢失速度快，其中I型胶原羧基端肽β特殊序列（CTX）为.5pg/ml（见截图3），故予服用阿仑膦酸钠片（70mg，每周1次）。
图3袁大妈1年半前血清骨代谢标志物报告
近期袁大妈复查血清骨代谢标志物示CTX明显下降（.4pg/ml），复查骨密度示腰椎骨密度有所回升（L1-L4骨密度T值为-3.7，见截图4），说明袁大妈骨质丢失的趋势已得到有效抑制。
图4袁大妈近期的双能X线骨密度检查报告
当然，袁大妈仍需继续服用阿仑膦酸钠片，如随意停服，则其血清CTX水平会重新升高。一般来说，每3～6月复查一次血清骨代谢标志物，并根据血清CTX水平，来适当调整服用阿仑膦酸钠片的间隔。
需要说明的是，即使坚持服用阿仑膦酸钠片，袁大妈的骨密度也不可能恢复正常，因此RA患者一旦确诊，就应尽早预防。在RA患者早期，骨密度下降虽不明显，但其血清骨转换标志物水平（如CTX）已明显增高，此时就应使用双膦酸盐类等抗骨吸收药物［5］，并注意补充钙和维生素D。
参考资料：
[1]中华医学会风湿病学分会.中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志，，57（4）：-.
[2]RatermanHG,LemsWF.Pharmacologicalmanagementofosteoporosisinrheumatoidarthritispatients:areviewoftheliteratureandpracticalguide[J].DrugsAging,,36(12):-.
[3]徐慧敏，黄传兵，毛古燧，等.类风湿关节炎患者血清骨代谢标志物水平及炎症因子变化研究[J].中国骨质疏松杂志，，24（2）：-.
[4]孙晓萱，周惠琼.类风湿关节炎骨吸收指标与关节破坏的相关性[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，，7（2）：-.
[5]周惠琼，张清，卢敏辉，等.唑来膦酸治疗风湿病并发骨代谢异常急性期反应及处理对策[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，，9（4）：-.
本文来源丨医学界内分泌频道
本文作者丨边平达
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