颞下颌关节疾病TMD
一、颞下颌关节紊乱病
1．病因
①心理社会因素；②因素；③免疫因素；④关节负荷过重；⑤关节解剖因素；⑥其他因素（）。
2．临床表现
好发于青壮年，20～30岁发病率最高，病期较长，经常反复发作，有自限性，预后良好。
颞下颌关节紊乱病的发展一般有三个阶段：功能紊乱阶段；结构紊乱阶段；关节器质性破坏阶段，主要有以下三个症状。
（1）下颌运动异常：包括开口度异常（过大或过小）；开口型异常（偏斜或歪曲）；开闭运动出现关节绞锁等。
正常成人自然开口度平均约92.5px，开口型不偏斜，呈“↓”。如两侧翼外肌功能亢进，在开口运动时，髁突可超越关节结节，而发生半脱位使开口度过大。
如慢性滑膜炎则出现开口度过小。如一侧翼外肌痉挛或不可复性关节盘前移位，可出现开口型偏向患侧。
如关节盘脱出、破裂已成为运动中的障碍物，在开口运动时，髁突要做一个特殊动作，绕过关节盘的障碍后才能完成大开口运动，则出现关节绞锁症状。
（2）疼痛：主要表现在开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛。一般无自发痛。但是在症状发作时如急性滑膜炎，也偶有自发痛。
如关节有器质性破坏或肌痉挛时，相应的关节区和肌组织有压痛。有的病人有肌肉和肌筋膜的疼痛扳机点，压迫扳机点可引起远处的牵涉区疼痛。
此外，一些经久不愈、病程迁延的病人，常常有关节区发沉、酸胀、咀嚼肌容易疲劳，以及面颊、颞区、枕区等慢性疼痛和感觉异常。
（3）弹响和杂音：正常关节在下颌运动时无明显弹响和杂音。
本病常见的异常声音有：
①弹响音，即开口运动中有“咔、咔”的声音，多为单音，有时为双音，可复性关节盘前移位时可出现这类弹响；
②破碎音，即开口运动中有“咔叭、咔叭”的破碎声音，多为双声或多声，关节盘穿孔、破裂或移位可出现这类杂音；
③摩擦音，即在开口运动中有连续的似揉玻璃纸样的摩擦音，骨关节病骨、软骨面粗糙可出现这类杂音。
3．诊断
根据病史和主要症状诊断颞下颌关节紊乱病并不困难。
辅助诊断常用的方法有：
①X线平片（许勒位片和髁突经咽侧位片），可发现有关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等；
②关节造影（上腔造影因操作容易而多用，下腔造影国内应用较少）和磁共振检查，可发现关节盘移位、穿孔及关节盘诸附着的改变等。近年来，不少学者应用关节内镜检查，可发现本病的早期改变。
如关节盘表面粗糙变性；滑膜充血、渗出、增生；关节骨面软骨剥脱、骨面裸露；关节腔内有絮状物、纤维素渗出以及关节盘和关节面粘连、瘢痕条索等。
由于本病有许多类型，治疗方法各异。因此，应作出具体类型的诊断。如翼外肌痉挛，可复性关节盘移位或关节盘穿孔等。
4．治疗
（1）以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗。
包括：
①减少和消除各种可能造成关节内微小创伤的因素，如：创伤，经常吃硬食物等；
②减弱和消除自身免疫反应，如清洗关节腔内免疫复合物，皮质激素类药物关节腔内注射等。
（2）治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和病人的精神状态，包括积极的心理支持治疗。
（3）应对病人进行医疗知识教育，有时需反复进行，使病人能理解本病的性质，相关的发病因素以及有关的下颌运动的知识，以便病人进行自我治疗，自我保护关节，改变不良生活行为，如：不控制地打哈欠；一口咬半个苹果；用牙咬开瓶盖等。
（4）遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序。
（5）治疗程序应先用可逆性保守治疗，如服药、理疗、封闭和板等；然后用不可逆性保守治疗，如调、正畸矫治等；最后选用关节镜外科和各种手术治疗。
当然，如果由明显因素引起的，应首选相应的治疗，或有明显手术适应证者，也可先采用手术疗法，但应严格掌握适应证。
5．预后心理调节，缓解压力，保持乐观情绪；注意保护颞下颌关节，纠正口腔不良习惯。避免长时间大张口，正确治疗各种错畸形、牙及牙列缺损；颞下颌关节紊乱病以预防为主。
二、颞下颌关节脱位
1．病因咀嚼肌紊乱或关节结构紊乱；过大开口；暴力；急性脱位未及时治疗引起复发性脱位或陈旧性脱位。
2．临床表现
（1）急性前脱位：急性前脱位可为单侧，亦可为双侧。
双侧脱位的症状：
①下颌运动异常，病人呈开口状，不能闭口，唾液外流，言语不清，咀嚼和吞咽均有困难；检查时可见前牙呈开、反，仅在磨牙区有部分牙接触。
②下颌前伸，两颊变平，因此脸形也相应变长。
③因髁突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突。X线片可见髁突脱位于关节结节前上方（）。
单侧急性前脱位的症状类同，只是以上症状显示在患侧，病人开闭口困难，颏部中线及下前切牙中线偏向健侧，健侧后牙呈反（）。
因暴力所致的脱位，应与下颌骨髁颈骨折相鉴别；后者中线偏向患侧(单侧骨折)或前牙呈开状态（双侧骨折）。髁突颈部有明显压痛，皮下血肿。X线片检查可证实。
（2）复发性脱位：复发性脱位可为单侧，亦可双侧。
在大哭、打哈欠、进食等大开口时，病人突然感到下颌骨不能自如运动，前牙不能闭合，其临床表现与急性前脱位相同。有时几个月发作一次，有时一个月发作几次。顽固性、复发性脱位病人，仅轻微的下颌运动即可发作，甚至一天数次。
由于病人惧怕关节脱位，不敢说话，经常用手托着颏部。关节造影可见关节囊扩大，关节盘诸附着松脱。
（3）陈旧性脱位：关节脱位病史，关节周围不同程度结缔组织增生，相应咀嚼肌群痉挛。
3．诊断根据病史和临床表现，并结合造影检查可诊断。
4．治疗原则
（1）急性脱位：复位方法，固定下颌2～3周，限制开颌运动；开口不宜超过25px。
固定的方法以采用颅颌绷带最为简便、适用。如果复位后未得到固定，或固定时间太短，被撕裂的组织未得到完全修复，可以继发复发性脱位及颞下颌关节紊乱病。
（2）复发性脱位：对于复发性关节脱位，单纯限制下颌活动不能达到防止再脱位的目的。
一般可注射硬化剂，如硬化剂治疗无效，可以采用手术治疗，如关节镜外科手术、关节结节增高术、关节囊紧缩及关节结节凿平术等。
（3）陈旧性脱位：一般应以手术复位为主。术后配合颌间牵引，数天后可使下颌逐渐回复到正中关系。切不可因在手术时不能完成复位，而误认为手术失败，轻易将髁突切除。
当然，如脱位时间过长，发生纤维粘连，确实不能撬动移位的髁突，则可切除粘连的髁突。复位后下颌应制动20天左右。
三、颞下颌关节强直
1．病因关节内强直：关节损伤（下颌骨损伤、使用产钳）、类风湿关节炎；关节外强直：损伤（上颌结节、下颌支部的开放性骨折或火器伤），颜面部各种物理的、化学的三度烧伤等。
2．临床表现
（1）关节内强直（，）
①开口困难：是进行性开口困难或完全不能开口，病史较长，开口困难造成进食困难，通常只能由磨牙后间隙处缓慢吸入流质或半流质，或从牙间隙用手指塞入小块软食。
②面下部发育障碍畸形：多发生在儿童，下颌畸形一般随年龄的增长而日益明显。表现为面容两侧不对称，颊部偏向患侧。患侧下颌体、下颌支短小，相应面部反而丰满；健侧下颌由于生长发育正常，相应面部反而扁平、狭长，因而常常容易误诊健侧为强直侧。双侧强直者，由于整个下颌发育障碍，下颌内缩、后退，而正常上颌却显前突，形成特殊的小颌畸形面容。
③关系错乱：面下部垂直距离变短，牙弓变小而狭窄，关系明显错乱：下颌磨牙常倾向舌侧，下颌牙的颊尖咬于上颌牙的舌尖，甚至无接触；下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离。如果关节强直发病于成年人或青春发育期以后，因下颌骨已发育正常或基本正常，则面部和关系无明显畸形，仅有开口受限。
④髁突活动减弱或消失。
⑤X线检查关节间隙模糊或消失。
（2）关节外强直
①开口困难：是开口困难或完全不能开口。在询问病史时，常有因坏疽性口炎引起的口腔溃烂史，或上下颌骨损伤史，或放射治疗等病史。
②口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形：颌间挛缩常使患侧口腔龈颊沟变浅或消失，并可触到范围不等的条索状瘢痕区；但当瘢痕发生在下颌磨牙后区以后的部位时，则不易被查到。由坏疽性口炎引起者，常伴有软组织缺损畸形，牙排列错乱。由于损伤或灼伤引起的颌间瘢痕或缺损畸形，诊断比较容易。
③髁突活动减弱或消失。
④X线检查髁突、关节窝和关节间隙可见。
（3）混合性强直：症状为两者之综合。
3．诊断与鉴别诊断根据病史、临床表现和X线检查可诊断。鉴别诊断见表1-1。
表1-1关节内和关节外强直的鉴别诊断
鉴别点
关节内强直
关节外强直
病史（）
化脓性炎症病史（化脓性中耳炎最常见、下颌骨髓炎），损伤史
口腔溃疡、上下颌骨骨折史、烧伤、放射治疗史
颌间挛缩
无
有
面下部发育
严重畸形（成年后患病不明显）
畸形较轻（成年后患病无影响）
关系
严重错乱（成年后患病不明显）
轻度错乱
X线
关节间隙消失，关节部融合呈骨球状
关节部正常，上颌与下颌支间间隙可以变窄，密度增高
4．治疗原则
关节内强直和关节外强直的治疗一般都需采用外科手术。
在施行手术前，必须有正确的诊断。首先要确定是关节内强直、关节外强直或混合性强直；确定强直的性质是纤维性还是骨性；病变是单侧或双侧以及病变的部位和范围，才能制定正确的手术计划。
手术时应注意不能将患侧搞错，否则将给病人带来不必要的痛苦。一般应在全麻下进行手术。
5．预防预防邻近器官的炎症和关节损伤。
