医院运动损伤与关节镜二病区同期重建

膝关节脱位是在强大的直接或间接暴力作用下使膝关节受到旋转、内外翻或过伸性损伤，导致膝关节向前、向后、向内外侧或旋转脱位。膝关节脱位一般至少侵犯膝关节的两条主要韧带，常伴有软骨骨折和半月板撕裂，严重影响膝关节的稳定性。30%的患者同时存在血管及神经的损伤，可以危及到肢体的存活。膝关节脱位伴多韧带损伤的治疗是运动医学及关节镜医生的严峻挑战。

我科收治的患者于XX，男性，46岁，二月前因车祸导致右膝关节开放性脱位，右跟骨开放性骨折。于外院急诊行清创缝合及膝关节复位及外固定治疗。因膝关节不能完全复位及明显不稳，在我院创伤科行跟骨骨折内固定治疗后转入我科。

患者转入我科后，在科主任黄竞敏主任的带领下对病人进行全面的检查、讨论，对患者的损伤机制、韧带损伤情况进一步明确，制定出周密的手术方案。

患者查体：右膝关节浮髌试验（-），髌骨加压试验（--），内、外侧间隙压痛（+），伸：0°，屈：°，前抽屉试验（2+），胫骨后坠试验阳性，后抽屉试验（3+），Lachman试验（2+），DIAL试验（+），外翻应力试验0°及30°位均为（3+），“皮肤沟槽”征阳性。

三维CT检查提示：右膝关节脱位，关节内游离骨块，股骨内髁骨缺损。

MRI检查提示：右膝关节前后交叉韧带断裂Ⅳ°；内侧副韧带断裂股骨抵止点处完全断裂Ⅳ°；内侧半月板后角水平撕裂Ⅲ级。

无血管及神经损伤。

综合病史、查体及辅助检查，讨论结果为：

1、损伤机制：膝关节外翻暴力所致的膝关节脱位；

2、术前诊断为：①右膝关节开放性脱位（开放伤口目前已愈合）②右膝前、后交叉韧带断裂③右膝后内侧复合体损伤（内侧副韧带股骨抵止点处撕托骨折、内侧副韧带浅层及深层断裂、内侧关节囊破裂、后斜韧带损伤）④右膝内侧半月板撕裂；

3、损伤特点：患者为高暴力所致的右膝关节开放脱位，外翻暴力所致内侧复合结构及前后交叉韧带断裂，内侧半月板撕裂；外翻应力试验0°及30°位均为阳性提示内侧副韧带浅层及深层均断裂；“皮肤沟槽”征阳性提示股骨内髁穿过内侧关节囊，内侧副韧带嵌入关节所致，内侧关节囊破裂；DIAL试验阳性为后内侧结构损伤所致。三维CT及MRI检查显示关节内游离骨块为内侧副韧带股骨抵止点撕脱骨折翻转进入关节内所致；

4、手术方案：由于患者目前伤后已2个月，属于多韧带损伤的慢性期，由于内侧副韧带深层断裂后嵌顿于关节内，造成关节畸形，解剖关节扭曲，关节失稳且患者右膝关节无法正常活动。因此需要①将嵌顿的内侧副韧带及关节囊清除出关节内。②同期重建三组韧带包括：前、后交叉韧带及后内侧复合体。移植物的选择：由于有3组韧带需要同时重建，患者本人无法提供足够的肌腱供体，故选择同种异体肌腱。关节镜处理关节内游离骨块及翻转入关节内的内侧副韧带及关节囊组织，重建前、后交叉韧带及内侧副韧带。考虑到骨道交叉的问题：我们选择重建的顺序为后交叉韧带、前交叉韧带、后内侧复合体（后内侧复合体重建考虑到重建骨道可能会与后交叉韧带贯通的问题我们选择股骨及胫骨单点挤压钉重建内侧副韧带，膝关节内侧切开锚钉修复内侧副韧带深层及加强缝合修复后斜韧带及内侧关节囊）。骨道预制妥当后，观察各骨道之间无贯通后再行引腱及固定。另外内侧副韧带重建的等长点问题我们采用预制点钉入克氏针绕行缝线，0°-°膝关节屈伸观察绕行线的张力变化，张力变化不应超过5mm，内侧副韧带重建长度根据解剖应为10cm左右，关节线以下胫骨端6cm，关节线以上股骨端4cm，股骨端定位于内收肌结节偏后5mm处，胫骨端为胫骨后内嵴缩窄点远侧1cm。术后伸直位高分子托外固定。

患者于年8月27日14:00在腰硬联合麻醉下实施手术，由于术前准备充分，术中情况与术前预期基本相同。手术历时2个止血带时间。关节镜下清理关节内游离骨块及翻转入关节内的内侧副韧带及关节囊组织，由于粘连严重，因此花费较多时间予以清理成形，然后将关节复位至正常解剖关系，依次建立后交叉韧带胫骨和股骨隧道（镜下完成）、前交叉韧带胫骨和股骨隧道（镜下完成）、内侧副韧带股骨和胫骨隧道（切开完成）将同种异体移植物固定于各隧道内，并固定。手术后查体前、后抽屉试验（-），Lachamn试验（-），外翻应力试验0°及30°位均转为阴性。正常关节结构建立。

本次手术的成功取决于以下几方面：

①对患者术前病损的科学推断、缜密的术前计划及准备，对手术操作当中可能出现的意外状况进行预防措施备案；

②黄竞敏主任带领的手术团队，有着以往修复多韧带损伤的经验以及团队的默契配合、挑战疑难病历的勇气，将为多韧带损伤的患者带来微创下更优质的治疗。

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