腕关节脱位及其X片阅读技巧
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腕关节常见脱位的分类
腕关节最常见的脱位是舟骨月骨脱位、月骨周围脱位、腕骨间脱位和月骨脱位。为了更好理解腕骨脱位的方式，Johnson强调了所谓的易损带(腕关节损伤最常见部位)(图7-82)。已知两种主要类型的损伤：小弧形损伤和大弧形损伤。小弧形损伤包括按顺序出现的舟骨旋转半脱位、月骨周围脱位、腕骨间脱位和月骨脱位，而大弧形损伤包括与月骨邻近的任何一个骨的骨折并伴有脱位。把腕骨稳定到尺骨和桡骨远端的腕关节韧带，桡骨-头状骨和头状骨-三角骨韧带是稳定远侧列腕骨的主要结构，近侧列腕骨由掌侧桡骨-三角骨、背侧桡骨-腕骨、尺骨-月骨、尺骨-三角骨和尺侧副韧带来稳定。图7-82腕关节易损带
阴影区域表示腕骨“易损带”，绝大部分骨折、骨折脱位和腕骨脱位都发生在这个区域，小弧形勾画出“脱位带”，而大弧形勾画出“骨折-脱位”带舟骨远端由桡骨-头状骨和桡侧副韧带来固定，舟骨近端由桡骨-舟骨和舟骨-月骨韧带来固定(见图7-41)。Mayfied和Yeager、Dalinka、Gilula强调小弧形损伤的四个阶段模式(图7-83)阶段I为舟骨月骨脱位和舟骨旋转半脱位；阶段Ⅱ为头状骨脱位，也称为月骨周围脱位；阶段Ⅲ为三角骨和月骨关节破裂而导致腕骨间脱位；阶段IV为月骨完全脱位。这种模式遵循从最轻的损伤——由桡骨舟骨、掌侧桡骨头状骨和掌侧舟骨月骨韧带撕裂而造成舟骨月骨分离(舟骨旋转半脱位)，发展到更严重的月骨周围脱位——增加了一个桡骨头状骨韧带撕裂，继续发展到更严重的损伤——腕骨间脱位(头状骨向月骨背侧脱位和半脱位，但是没有与月骨完全脱位)，当伴有桡骨三角骨、尺骨三角骨的背侧和掌侧韧带撕裂时发展成最严重的损伤——月骨脱位(此时出现背侧和掌侧桡骨腕骨韧带的桡骨月骨纤维束撕裂，从而造成月骨完全没有韧带附着)。图7-83小弧形损伤
小弧形损伤的连续阶段，阶段I代表了以舟骨月骨脱位或舟骨旋转半脱位为表现的舟骨月骨韧带的破坏；阶段Ⅱ代表了以头状骨脱位(月骨周围脱位)为表现的头状骨月骨韧带破坏；阶段Ⅲ代表了三角骨月骨韧带破坏，因为三角骨和月骨之间的关节破裂导致腕骨间脱位；阶段IV代表了由背侧桡腕韧带破坏造成的月骨完全破裂
两个重要的腕骨正常关系(一个在腕关节侧位可见，一个在腕关节背掌位可见)的鉴别有助于辨识异常。在腕关节中立位侧位片上显示桡骨、月骨、头状骨和第三掌骨的长轴呈直线排列(图7-84)在腕关节中立位背掌位片上，Gilula提出三个平滑的弧形勾画出近侧列和远侧列腕骨。弧I把舟骨、月骨和三角骨近端关节面连在一-起；弧Ⅱ勾画出上述骨远端凹面；弧Ⅲ由头状骨和钩骨远端凸面所形成(图7-85)。这两个关系改变的重要性将在后面部分讨论。
图7-84纵向轴线
腕关节侧位X线片上桡骨、月骨、头状骨和第三掌骨的中心轴自然形成一条直线
图7-85腕骨弧
在正常腕关节背掌位X线片上3个平滑的弧线勾画出近侧列和远侧列腕骨
舟骨月骨分离
第一个称为Terry-Thomas征，以舟骨和月骨之间的间隙增宽为特征，这个间隙正常不超过2~3mm(图7-86)。偶尔腕关节中立位背掌位片上显示不清，但是在腕关节尺偏位上很明显(图7-87)。
图7-86Terry-Thomas征
腕关节背掌位X线片显示舟骨和月骨之间的间隙异常增宽(Terry-Thomas征)，意味着由舟骨月骨韧带撕裂而造成的舟骨月骨分离
图7-87舟骨月骨分离
(A)在腕关节中立位背掌位X线片上舟骨和月骨之间的间隙显示欠佳。(B)偏位上这个间隙变得明显，意味着舟骨月骨分离
另一个征象“印戒征”得名自皮质环影，这在正常腕关节中立背掌位投照的舟骨上是看不到的(见图7-1B和图7-85)。但是当舟骨旋转半脱位时，舟骨掌侧倾斜和旋转使舟骨看起来缩短了并且可以观察到舟骨结节的根部，产生了典型的印戒状阴影(图7-88A)。依靠这个征象作为诊断要点时，背掌位必须在腕关节中立位或尺偏，因为当腕关节桡偏时舟骨正常的掌侧倾斜可以造成类似的X线征象(图7-88B)。
图7-88印戒征
(A)在腕关节中立位背掌位X线片上，舟骨旋转半脱位可以由投影在舟骨的皮质环影(箭头)来确认(与图7-1B与图7-85的正常舟骨表现比较)。这种现象是由舟骨的掌侧倾斜旋转造成的，这使舟骨显得缩短了，但可以观察到舟骨结节的根部。(B)同样的图像可以在腕关节桡偏背掌位上看到，但是这个阴影是由桡偏夸大了正常的舟骨掌侧倾斜造成的当怀疑腕骨间韧带复合体损伤时，如果X线正常，透视联合录像有助于评价腕关节运动学、腕关节不稳或横向半脱位(图7-89)。当常规腕关节X线片或透视录像的所见不能确诊时，腕关节造影检查(见图7-7)是有用的。腕关节造影可以显示桡腕间腔和腕骨间腔之间的异常交通，表明舟骨月骨或月骨三角骨骨间韧带复合体存在撕裂(图7-90和图7-91)。
图7-89横向半脱位
3个月以前患者腕关节损伤，表现出疼痛和当腕关节尺偏时听到咔咔声，常规背掌位、尺偏背掌位和斜位投照都是正常的。同时联合摄录确定了怀疑的月骨-头状骨不稳定。在尺偏位上(弯箭头表示运动方向)，横向舟骨月骨脱位和月骨头状骨半脱位变得明显。根据录像顺序画出的示意图显示了咔咔声前(A)和咔咔声后(B)的腕骨关系，注意由头状骨横向背侧半脱位造成的月骨和头状骨之间的小间隙
图7-90舟骨月骨韧带撕裂
21岁男性，在摔跤比赛中右腕损伤，包括腕关节尺偏位的标准位片都没有显著阳性所见。同样透视摄像也没有显示出明显异常。但是腕关节造影显示造影剂渗入腕骨间关节，代表舟骨月骨骨间韧带复合体的撕裂。注意TFCC是完整的，因为没有造影剂进入远端尺骨桡骨关节
图7-91舟骨月骨和舟骨三角骨韧带撕裂
腕关节造影显示舟骨月骨(箭头)和月骨三角骨(空心箭头)韧带撕裂，同时也有TFCC撕裂(弯箭头)
MRI检查也可以显示舟骨月骨和月骨三角骨韧带的异常，舟骨月骨韧带连接舟骨掌侧近端和背侧边缘后抵达月骨，在MRI影像上表现为一个低信号的结构。月骨三角骨韧带连接月骨的掌侧近端和背侧边缘直到三角骨，也表现为低信号。两个韧带都混合了难以察觉的关节软骨。当上述结果出现单独的或散乱分布的高信号，或当低信号的韧带被高信号液体横穿而不连续时(图7-92)，MRI可诊断韧带撕裂。但是根据Schweitzer和其同事报道，MRI与关节造影和关节成像比较，舟骨月骨韧带撕裂的MRI敏感性为50%，特异性为86%，准确性为77%，对月骨三角骨韧带的撕裂则只有52%的敏感性、46%的特异性和49%的准确性。舟骨月骨韧带的不显像是撕裂的一个辅助征象，但是看不到月骨三角骨韧带并不一定意味着撕裂。
图7-92舟骨月骨和月骨三角骨韧带撕裂的MRa表现(A)桡腕关节内注入钆喷酸葡胺后冠状位T1加权压脂像显示舟骨月骨韧带(箭头)撕裂。(B)冠状位梯度回波成像显示月骨三角骨韧带撕裂(箭头)，同时显示了三角纤维软骨的撕裂(弯箭头)。(C)正常腕关节冠状位T1加权脂肪抑制MR关节造影成像作为对比。箭头指向完整的舟骨月骨韧带，空心箭头指向月骨三角骨韧带，弯箭头指向TFCC月骨和月骨周围脱位
(2)月骨和月骨周围脱位：腕关节中立位置的背掌位和侧位X线片足以诊断月骨和月骨周围脱位。侧位像可以清晰显示在桡骨远端上方的月骨、头状骨和第三掌骨长轴呈直线状排列，这条线任何一点的中断都能确定半脱位或脱位的诊断。当头状骨保持在直线上，一旦月骨成角度离开桡骨远端表面，月骨脱位即可被识别(图7-93A)。同样的，在背掌位投照时，由舟骨远端凹面、月骨、三角骨所构成的弧线II的中断和相伴随的月骨三角形外观也可以诊断月骨脱位(图7-93B)，月骨脱位也能有效地从CT上显示，尤其是3DCT的重建图像(图7-94)。
图7-93月骨脱位
(A)在腕关节侧位像上，月骨脱位时脱离由第三掌骨、头状骨和桡骨远端的长轴排列，月骨向掌侧旋转和移位。(B)背掌位投照显示弧线II在月骨位置中断。注意月骨的三角形外观及月骨脱位的征象
图7-94月骨脱位伴舟骨骨折的3DCT表现
腕关节前位(A)及轴位(B)重建图像示舟骨骨折(箭头)和月骨掌侧移位(弯箭头)在腕关节侧位片上，一旦头状骨长轴骨偏离月骨和桡骨远端表面所形成的直线而向背侧成角或掌侧成角，即可诊断月骨周围脱位。月骨周围脱位时虽然月骨半脱位造成一定程度的月骨倾斜角，但月骨仍保留在与桡骨远端表面所形成的关节内(图7-95A)。在背掌位片上，腕骨的近侧列和远侧列重叠、弧线II和弧线Ⅲ在头状骨的位置中断，提示月骨周围脱位(图7-95B)。
图7-95月骨周围脱位
(A)腕关节侧位X线片显示典型的相对于月骨的头状骨背侧移位，虽然月骨轻度掌侧旋转，但仍保留在与桡骨远端所形成的关节内。注意第三掌骨、头状骨与月骨和桡骨远端所形成的直线中断。在背掌位投照X线片上(B)，月骨周围脱位表现为由弧II和弧Ⅲ的中断所造成的腕骨近侧列与远侧列的重叠
腕骨间脱位
(3)腕骨间脱位：这种损伤是月骨和三角骨之间关节破裂，继发于桡骨三角骨和尺骨三角骨的背侧和掌侧韧带撕裂，并发桡骨月骨三角骨和月骨三角骨韧带的撕裂。虽然传统X线片可以诊断这些异常(图7-96A)，但CT对掌侧半脱位月骨的位置和背侧半脱位头状骨的位置显示更佳(图7-96B)。
图7-96腕骨间脱位(A)腕关节侧位X线片显示月骨掌侧半脱位和头状骨掌侧半脱位，这些都是腕骨间脱位的特性。这些损伤在CT矢状位重建图像上得到确认(B)月骨周围脱位并舟骨骨折
(4)月骨周围脱位并舟骨骨折：最常见的合并腕骨脱位的骨折是舟骨骨折并月骨周围脱位。上述的腕骨脱位，在标准背掌位、尺偏背掌位和侧位投照X线片，上都可以明确诊断。上述位置所示的正常腕骨关系有助于鉴别异常的类型。虽然断层成像评价腕骨脱位的作用有限，但是当腕骨脱位在腕关节X线片上诊断不明确的时候仍然可以进行断层成像检查(图7-97)。其他类型并发骨折并不常见(图7-98)
图7-97月骨周围脱位并舟骨骨折
(A)腕关节尺偏背掌位X线片显示舟骨骨折(箭头)，但远端腕骨弧的中断还不清楚，因此是哪种类型的脱位不清楚，侧位片也不能确定。(B)侧位断层成像显示相对于月骨的头状骨背侧移位，头状骨仍保留在与桡骨远端所形成的关节内——典型月骨周围脱位的表现
图7-98经桡骨、舟骨和三角骨的月骨周围脱位
腕关节背掌位片清晰显示桡骨茎突、舟骨和三角骨骨折，腕骨近侧列和远侧列的间隙增宽，月骨呈三角形外观，意味着月骨脱位的可能性。注意弧I和弧Ⅱ的中断。侧位片(未在此处列出)显示月骨掌侧移位和头状骨位置正常，可以描述为经桡骨、舟骨和三角骨的月骨周围脱位
舟骨脱位
(5)舟骨脱位：舟骨脱位少见，报道过两种类型，即孤立性脱位和并发轴向腕破裂。前者腕骨远侧列正常(图7-99)，而后者则存在腕骨远侧列的中断和桡侧腕骨向近端移位(图7-)。这些损伤的共同特点是当暴力造成腕关节桡侧面扰乱并将舟骨弹出时腕关节常背屈和尺偏。头状骨孤立性脱位常闭合复位治疗。并发轴向腕破裂的头状骨脱位则需要切开复位和内固定来稳定腕骨。图7-99孤立性舟骨脱位
背掌位(A)和斜位(B)X线片显示舟骨掌侧脱位，腕骨远侧列未受累并且头状骨保留在解剖位置上
图7-舟骨脱位合并横轴向腕破裂
腕关节背掌位X线片显示舟骨向桡掌侧脱位(弯箭头)合并头状骨近端移位(箭头)。注意第三腕骨弧的中断(与图7-81比较)。空心箭头指出并发的第四掌骨骨折
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