重视距下关节不稳的诊断与治疗

本文原载于《重视距下关节不稳的诊断与治疗》年第35期

距下关节不稳(subtalarinstability,STI)是因骨性结构异常和(或)关节周围韧带损伤引起，以足跗骨窦区疼痛为主要表现。单纯STI比较少见，常与踝关节不稳同时发生，约1/4慢性踝关节不稳的患者并发有STI，所以，STI常被误诊为慢性踝关节不稳。同时，因为STI发病机制存在很多争议，STI的诊断和治疗具有挑战性，值得高度重视。

一、功能解剖及损伤机制

1．功能解剖特点：

距下关节由前、中、后3个关节组成，在3个关节协调配合下，距下关节能完成内外翻、屈伸、内收、外展等动作，其中以内、外翻活动为主[1]。距下关节周围韧带主要分为两组：一组为固有韧带，包括跟距骨间韧带、颈韧带和跟距外侧韧带，这些韧带为伸肌下支持带的延续，又称为骨间韧带复合体；另一组为外部韧带，包括跟腓韧带和三角韧带胫跟束。跟距骨间韧带是最重要稳定结构，后来的研究证实跟腓韧带也是距下关节的主要稳定结构。近期研究发现，跟距外侧韧带和颈韧带对距下关节稳定作用较跟距骨间韧带更强。距下关节骨性结构高度匹配耦合，对距下关节稳定起主要作用，距下关节周围韧带结构对于防止距下关节发生半脱位也起着重要作用。这些韧带及骨性结构是如何协同维持距下关节正常的滑动、滚动和扭转运动，需进一步生物力学研究。

2．损伤机制：

结合距下关节解剖，深入分析其损伤机制，对于全面评估距下关节稳定性，做出正确诊断，制定合理治疗方案十分重要。内翻应力是距下关节损伤的主要因素，跟腓韧带是STI发生发展过程中最早受损结构，但是多数学者认为单纯用跟腓韧带损伤不足以解释距下关节损伤机制。跟腓韧带损伤之后，随着暴力持续作用，哪些韧带结构发生了损伤以及损伤的顺序如何还存在诸多争议。既往有不少学者进行了尸体标本研究[2,3]。Meyer等[4]通过关节造影术观察运动员距下关节外侧韧带损伤情况后，提出了两种损伤机制。其一发生在踝关节位于跖屈位时，遭受了旋后暴力，此时，距腓前韧带首先撕裂，之后依次损伤的是跟腓韧带、外侧关节囊和跟距骨间韧带；另一种发生在踝关节位于背伸位时，遭受了强大的旋后暴力，此时韧带损伤的顺序依次是：跟腓韧带、颈韧带和跟距骨间韧带。如果损伤过程中，患者的踝足部的位置从背伸位变换至跖屈位，将会发生更为严重的距下关节损伤。而Pisani[5]根据研究提出了"挥鞭"损伤的机制，他认为距骨在固定的跟骨上减速相对运动，会损伤跟距骨间韧带，而重复的损伤最终会导致距下关节不稳。但是，因为实验设计和方法学方面的局限性，这些研究仍然难以客观、准确的描述距下关节在正常或者损伤情况下的生物力学机制，距下关节和踝关节对于整个后足运动的具体如何发挥作用尚不明确，导致STI诊断困难。近期Pellegrini等[6]改进了研究方法，他们依次切断尸体足踝标本距下关节周围相关韧带后，模拟体格检查时所施加的力量，向后足施加旋转和平滑应力，同时采用准确的测量技术定量测量了关节的活动度。研究结果显示伸肌下支持带离断与否并不会影响距下关节的活动度。而无论采用何种顺序离断韧带，仅仅在离断跟腓韧带时，距下关节活动度才会随之增大。因而他们认为，跟腓韧带损伤将会增加距下关节内翻和外旋活动范围，这个变化通过体格检查也能发现。

综上所述，尽管STI的确切机制仍未完全明确，但是已经得到认可的是，当踝关节位于中立位或者背伸位时，后足受到内翻或者旋后暴力后将会发生单纯的距下关节损伤。同样，据此推理当踝关节位于跖屈位时，后足受到内翻暴力，将可能同时发生踝关节和距下关节损伤。此前的一些生物力学研究存在争议，很可能是在研究时没有区分踝关节受伤时的初始位置。一些临床研究发现踝关节不稳的患者经过韧带重建后，仍然存在不稳的症状，很可能也是因为没有处理同时发生的STI。

二、诊断

STI患者很少因为单独一次崴脚而来就诊，这些患者通常有踝关节反复扭伤史，能准确描述受伤时踝关节内翻，多以踝关节不稳前来就诊，常常难以和踝关节慢性不稳相鉴别。但是这些患者常诉走不平路困难或跗骨窦区疼痛，有时存在打软腿或无力的现象。详细查体有助于STI的诊断。大多数患者跗骨窦区局部肿胀或压痛。而一些特殊体征，如跟骨前向位移或距下关节内旋角度异常，仅仅能够被一些富有经验的医师所感知和运用。另外，足内外翻的临床测量应用较多，对于诊断有一定的辅助意义。但是，因为软组织和其他关节运动的影响，这些方法并不能准确的反应距下关节本身的运动。因此，研究者根据距下关节的解剖和生物力学机制设计了一些可操作性更强、敏感性和特异性更好的检查。Thermann等[7]认为STI同时存在旋转不稳和侧方不稳，据此他们设计了距骨倾斜试验，检查者将牢固握住患后跟和前足，使其位于10°背伸位置，然后向后足施内翻、内旋，向前足施加内收应力，距骨相对于患侧明显倾斜即为阳性。Tochigi等[2]设计了跟距骨间韧带稳定性测定方法，建议沿°～°方向做抽屉试验，以明确跟距骨间韧带的损伤情况。

影像学检查对于诊断STI也有重要的作用。常规行踝关节正、侧位和踝穴位X线摄片，而且尽可能在站立位检查。后足力线位片检查可以评估踝下方结构内外翻畸形情况。距下关节应力位X线摄片(saltzmanview)可以直接呈现距骨倾斜和距骨移位，从而发挥定量描述STI的作用。但是有学者认为应力位X线片有较高的假阳性率，因此不断有研究者改进了距下关节应力位X线检查，如用Telos设备测量距下关节倾斜角，能够较好的反映距下关节不稳的情况；Ishii等在检查时将踝关节置于过度背伸位施加内翻应力，测量距骨外侧突和跟骨后关节面之间的相对距离，单纯评估距下关节的稳定性。还可以通过测量跟骨相对于距骨前向移动的距离来判断距下关节的稳定性。这些检查更加精确，更具有针对性。另外也有研究者借助距下关节造影来评估韧带受损情况，但是该检查操作复杂，阅片困难，现在已少有人使用。

CT检查可以进一步反应X线片上所呈现的骨性结构异常和关节炎的病变，对于评估后足力线不良可能比较有帮助。MRI可以显示出韧带损伤和变性，但是不能动态反应是否存在不稳，因而也不能独立作为诊断STI的检查手段。超声检查便于动态监测，但是比较依赖于临床医师的检查技术和识别能力。关节镜检查很少单独用于诊断STI，但是在一些跗骨窦综合征的患者中，在镜下发现骨间韧带和颈韧带损伤的概率较高。

STI的术前诊断标准包括反复踝关节扭伤病史；跗骨窦疼痛或者压痛；打软腿或后足无力松弛感；查体发现不稳；X线表现为距下倾斜角10°；MRI证实存在跟距骨间韧带和颈韧带撕裂。STI术中诊断标准是：C型臂X光机透视确认应力下不稳；关节镜下确认存在骨间韧带损伤。与此同时，应注意与一些具有类似症状的疾病相鉴别：如踝关节慢性不稳、跗骨窦综合征、腓骨肌无力(CMT)、腱鞘囊肿等。

三、治疗

急性STI的治疗与踝关节急性踝关节外侧不稳一致，及时用踝足支具固定5～6周，并及早在胀痛可耐受的前提下行功能锻炼。与传统的治疗理念不同的是，现在对于慢性STI患者，不少人主张仍应首先行严格保守治疗，如包扎绷带、本体感受器训练、跟腱牵伸锻炼以及在鞋底外侧垫楔形鞋垫等。如果3～4个月后症状持续存在，关节功能受到严重影响，则可考虑手术治疗；对于关节功能要求较高，且急于恢复运动水平的运动员患者也应积极予以手术治疗；临床与影像检查一旦证实跟腓韧带和(或)跟距骨间韧带断裂应手术治疗。

决定手术方案前一定要明确STI的原因。手术目的主要是修复与重建发挥核心稳定作用的韧带，如跟距骨间韧带、跟腓韧带和颈韧带，恢复距下关节机械稳定性；治疗合并损伤，如：距腓前韧带损伤、关节软骨损伤等。但是也要注意，对于后足力线不良的患者，应首先矫正力线，再行韧带修复或者重建术[8]。

治疗STI的手术方式有很多种，如：(1)直接缝合或修复手术：包括Brostrom手术及其改良手术等。笔者主张尽量原位缝合撕裂的韧带，如果缝合困难，则使用带线铆钉行距腓前韧带止点重建术。建议韧带修复之后，都要将伸肌支持带加强缝合在修复韧带的表面。术后随访证实，利用该术式能获得较好的治疗效果；(2)解剖/非解剖重建手术：由于对距下关节解剖和损伤机制认识有限，早期的重建手术其实就是一些踝关节外侧韧带重建术，仅仅能恢复踝关节的稳定性，而对于STI并无稳定作用，而且还改变了距下关节结构之间的力学关系。而Elmslie、Chrisman－Snook、Lee改良术式等，这些术式重建了跟腓韧带和距腓前韧带，同时恢复了距下关节和踝关节的稳定性，取得了理想的效果，但是这些术式仍然改变了力学结构，限制了后足的活动。随着对后足解剖和生物力学机制理解的加深，研究者设计了一系列能准确重建距下关节周围的韧带结构的术式，如跟距骨间韧带、颈韧带或者三韧带重建术，以期获得更好的疗效。由于跟距骨间韧带是距下关节最重要稳定结构，所以理论上最应该重建该韧带。Kato[9]用部分跟腱移植物重建跟距骨间韧带治疗了14例STI患者，均获得了良好的效果。Pisani等[10]用部分腓骨断肌腱重建了跟距骨间韧带治疗了47例STI患者，都获得了较好的疗效。虽然如此，必须强调的是，这种手术最难的部分就是准确的建立骨隧道。最近国内学者报道了距下关节镜辅助下用自体腘绳肌腱重建了该韧带，获得了满意的疗效，并且提出在关节镜下能够更容易建立骨隧道[11]。该报道令人鼓舞，但是由于仅仅是个案报道，证据级别偏低。该术式的确切疗效如何，需要更大样本、较长随访的对照研究来明确。(3)距下关节融合术：经过前述治疗，距下关节仍然严重畸形与不稳定，或者因为外伤、退变等所致的疼痛性关节炎可考虑行距下关节融合术。这些术式多数能获得较好的效果，常见的并发症包括：表浅腓神经中间支或腓肠神经损伤、距下关节僵硬、STI复发。

在临床实践中距下关节慢性不稳远比我们想象中更常见。对于一些诊断为慢性踝关节不稳的病人，如果经过正规治疗失败而且跗骨窦持续疼痛，应留意明确是否存在STI。必须严格查体，同时行应力位X线片，CT或者MRI检查辅助诊断。以保守治疗为主，手术选择应按照修复－解剖重建－非解剖重建－融合的梯度实施。关节镜下手术是一个趋势，可以更好地处理相关并发症。

四、展望

距下关节的解剖和生物力学机制是理解损伤机制、形成全面而准确的诊断和制定最佳方案的基础。有关这方面的基础研究手段较为局限，主要是在尸体标本上进行生物力学研究。在如今，科学技术高度发展，应该不断改进研究手段，更深入的理解距下关节的解剖和生物力学机制，找到更加有效的影像学诊断方法，设计更好的手术方式。只有这样，才能有效的解决STI这一难题。

“参考文献略”

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