踝关节不稳与急性外侧踝关节不稳一
翻译整理
桂鉴超团队
作者单位
南京医院
我们很荣幸的邀请到了教授，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对「踝关节不稳」的临床解剖和损伤机制等基础知识、临床诊断和鉴别、疾病的治疗方案和手术方式、术后康复、预后等，结合临床典型病例，做了一期系统的讲解。
为了增进大家对「踝关节不稳」相关知识的学习和理解，我们向大家推荐了三篇相关文献，两篇为踝关节不稳、急性外侧踝关节不稳的综述，一篇为关节镜下外侧韧带重建。首先向大家介绍前两篇综述的文献观点，今天是第一部分。
关键词：急性，外侧，踝关节，韧带，损伤，踝关节扭伤，外侧不稳，踝关节不稳，踝关节重建，功能康复
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要点概述●急性踝关节扭伤是日常生活中最常见的运动损伤，如果其治疗不当可能导致慢性不稳定。
●踝关节损伤中，外侧损伤是最常见的，并伴有踝关节骨折/脱位，而内侧损伤则较为少见。
●急性踝关节外侧扭伤的首选治疗是保守治疗，支具外固定。
●慢性踝关节外侧不稳最初是保守治疗，但保守治疗失败是手术治疗的指征。
●非解剖肌腱重建长期效果不佳，破坏了正常的踝关节和后足的生物力学。
●当断裂的韧带质量允许时，建议对距腓前韧带和跟腓韧带进行解剖修复。
●韧带撕裂严重时，应行自体或异体肌腱解剖重建。
解剖概要踝关节通过其骨性结构、内侧三角韧带和踝关节外侧韧带复合体达到最大程度的稳定。
三角韧带从内踝延伸到距骨内侧，外侧韧带复合体包括距腓前韧带（ATFL）、跟腓韧带（CFL）和距腓后韧带（PTFL）。这些韧带共同组成了踝关节的稳定系统。
ATFL与前关节囊融合，从腓骨的前下缘一直延伸到距骨的颈部。ATFL常被认为是囊内的，而CFL是囊外的，从腓骨尖到跟骨外侧结节。PTFL则从外踝后缘的指窝延伸到距骨外侧结节。
体格检查急性踝关节外侧韧带损伤后，患者出现肿胀、瘀伤，腓骨远端周围可能有血肿。患者通常跛行，可能由于疼痛严重而无法负重，在这种情况下，需要考虑潜在骨折或关节内病变（如骨软骨损伤）的可能性。
临床医生需要了解相关结构（包括下胫腓联合）和内侧复合体（包括三角肌韧带、胫翼软骨、腓肌腱和第五跖骨基底）的潜在损伤。体格检查除了常规的视触叩听以外，较为特殊的有抽屉试验等。
●前抽屉试验
患者坐位，膝盖弯曲以放松小腿肌肉。
一只手握住足跟，另一只手由前向后推胫骨远端，使足被向前推拉；也可以一只手握住胫骨远端并固定，另一只手握住跟骨和距骨向前抽拉。
阳性体征是，感觉到距骨前移距离明显大于对侧，有时可在踝关节前外侧看到「酒窝征」，提示距腓前韧带断裂。
●距骨倾斜试验
在踝处于中立位进行。一只手握住足跟，使其保持稳定，同时另一只手内翻距骨。
如果距腓前韧带和跟腓韧带损伤，与正常踝关节相比，伤侧将表现出内翻角度增加。如果在应力X线上观察，胫骨和距骨的关节面将分开，形成所谓距骨倾斜的角度。
影像学检查●X线检查
X线检查作为最基础的影像学检查，是必须的检查之一，同时应力位片可以清楚的看到踝关节内外侧平衡情况。
●超声检查和关节造影
超声诊断急性踝关节不稳的准确率为91%，而MRI为97%。但由于操作者的依赖性，超声不推荐作为一线诊断工具。关节造影对延迟的临床检查有相似的敏感性；但是其侵入性的和间接的，很少用于现代运动医学。
●MRI
随着磁共振技术的不断发展，目前3T核磁共振能够有效的压脂而得到良好的组织成像，同时磁共振成像可以有效的排除肌骨系统的其他损伤。
因此，磁共振成像是首选的成像方式，因为它提供了踝关节外侧复合体、内侧复合体、下胫腓联合、相关肌腱的整体评估资料。
踝关节内侧不稳踝关节外侧扭伤占所有踝关节损伤的85%，而孤立性内侧韧带损伤很少见，三角韧带损伤常发生在踝关节强迫外旋时，常与踝关节周围骨折/脱位有关。大多数患者（77%）也同时伴有外侧韧带损伤，其中69%需要干预修复。
因此，很难将临床症状归于单一的内侧或者是外侧韧带损伤。在临床工作中，对于内侧不稳的患者通过积极的固定，一般均可通过保守治疗痊愈。
急性外侧踝关节扭伤外侧踝关节扭伤最常见的机制是后足过度内翻和内旋，而腿部处于外旋状态。踝关节距腓前韧带是踝关节外侧韧带中最薄弱的部位，也是在踝关节扭伤中最容易损伤的韧带。
外侧踝关节扭伤患者的放射学评估应包括，标准的踝关节X片以排除骨折等其他损伤。应力位X片可能有助于确定外侧韧带复合体的撕裂。然而，鉴于目前缺乏该信息的临床实用性，不建议常规使用应力X片。
Ⅲ级外侧韧带扭伤可通过石膏固定、功能康复或外科解剖修复进行治疗。对于严重扭伤后无法负重的低需求患者，有限的固定（不超过3周）和功能康复是有作用的。而对于运动需求较大的运动员以及保守治疗无效的患者，手术干预则更为合适。
慢性外侧踝关节不稳慢性踝关节外侧不稳描述了从功能不稳到机械不稳的一系列情况。功能不稳定是指没有症状或松弛的临床表现的症状，而机械不稳定指的是具有明显韧带松弛的患者。
持续疼痛，反复扭伤，反复发作的踝关节退变是慢性踝关节不稳的特征。急性韧带断裂患者约20%的患者会出现慢性不稳定。
对于慢性不稳的评估应包括，仔细的病史评估、明确损伤机制以及活动情况的评估。肿胀淤青等临床体征可能比急性损伤更轻，因此体格检查要更加仔细。
对于影像学检查，磁共振检查是有用的，在明确韧带情况的同时，还可以排除其他原因的踝关节疼痛，如软骨损伤、骨挫伤、隐匿性骨折、关节周围肌腱撕裂、退行性变和撞击综合征。磁共振成像显示韧带损伤的主要征象是，韧带肿胀、连续性中断，松弛的或呈波浪状的韧带。
—待续—
文献来源：
[1]Slater,K.AcuteLateralAnkleInstability.FootAnkleClin.,,(4):-.
[2]FerranNA,OlivaF,MaffulliN.AnkleInstability.SportsMedArthroscRev.,,17(2):-45.
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