肩关节复发性前脱位
从解剖学与生物力学特点上讲，肩关节是体内最不稳定及最常脱位的关节之一，约占全部关节脱位的50％。肩关节前脱位在人群中的发生率为2%-8%，在肩部急诊中占1/3。
过去认为初次脱位复位后未能将肩关节固定3-4周是脱位复发的主要原因，目前认为复发性脱位的发生在很大程度上取决于第一次脱位时损伤的部位与性质。研究表明，造成首次脱位的创伤越大，脱位复发的发生率就越低。病人首次脱位时的年龄是另外一个重要因素，年龄越小，复发率越高。年轻人，尤其是运动员，常发生脱位复发，固定时间似乎并不影响肩关节的稳定性，而首次创伤的程度和部位与复发频率有关。
急性肩关节前脱位损伤机制：在运动过程中，只要在摔倒时，肩关节处于上臂外展，手或肘着地，都有可能发生肩关节脱位。这种姿势使肱骨头移向肩胛盂的下方，使关节囊的下部处于紧张牵扯状态。一旦外力过大，肱骨头就由关节盂脱出。肱骨头脱位时，有的是穿破关节囊脱出（占少数称囊外脱位），有的虽然脱位，而肱骨头仍在关节囊内，称囊内脱位。肩关节复发性脱位，多见于排球、摔跤及体操等项目运动员，其损伤机制与急性肩关节脱位相同，以下对于常见的损伤病理进行描述：
1．骨性损伤
Hill-Sachs损伤：肱骨头后上的骨或软骨缺损，由肩前下脱位时，肱骨头的后外侧与前下盂撞击引起。Hill-Sachs损伤的深度与撞击暴力大小有关。Hill-Sachs损伤分为三度：一度，软骨性；二度，骨软骨性；三度，骨性。Hill-Sachs损伤的发生率约为31%~80%。
骨性Bankart损伤：前下盂唇骨性缺损的宽度超过盂长度的21%会引起不稳。一些人提出如缺损面积超过盂的30%，则需要骨移植。
2．盂唇损伤
Rowe提出盂唇损伤类型：盂唇从盂缘分离，盂唇实质部撕裂，严重磨损直至消失。Perthes及Bankart均描述了前下盂唇损伤与肩关节脱位密切相关，并将前下盂唇损伤统称为Bankart损伤。复发性肩关节脱位患者前下盂唇损伤的发生率为53%～%。多将前下盂唇损伤分为Bankart损伤、ALPSA损伤、GLAD损伤等。
Bankart损伤：肩关节前下盂唇撕脱伴或不伴相应区域盂骨膜的撕脱或剥离。85％的创伤性复发性脱位、64％的复发性一过性半脱位及84％的既往外科手术失败者中存在Bankart损伤。
ALPSA损伤(anteriorlabroligamentousperiostealsleeveavulsion)：ALPSA损伤于年由Neviaser提出并命名，前下盂唇连同相应局部骨膜套袖状撕裂。与Bankart损伤的区别是盂唇相应区域的骨膜完整，没有断裂，盂唇和骨膜向盂颈回缩、低位固定。损伤的盂唇复合体往往回缩，手术时需从骨膜下游离盂唇，复位后再行缝合固定。
GLAD损伤(gleno-labralarticulardisruption)：GLAD损伤于年由Uris提出，为单纯前下盂唇的关节内损伤，不伴骨膜损伤，盂肱下韧带的止点常完整。多因肩外展、外旋时盂唇受挤压而损伤，可伴或不伴肩关节不稳。
Perthes损伤：年，德国医生Perthes提出，是指肩关节前下盂唇及相应区域盂骨膜自肩胛盂的剥离。盂唇及骨膜的联系完整。
几种病理损伤的区别示意图：
SLAP损伤(superiorlabraminjuryfromanteriortoposterior)：肩关节从前到后的上盂唇损伤，伴或不伴肱二头肌腱损伤。
SLAP损伤的分型：
3．关节囊，韧带损伤
HAGL损伤(humeralavulsionofinferiorglenohumeralligament)：于年由Wolf等提出。文献报道，HAGL损伤的发生率为9%～39%。HAGL损伤是指肩关节盂肱下韧带肱骨头止点处的撕脱损伤。盂肱韧带是肩关节的重要静态稳定结构，其中力量最强大的是盂肱下韧带。盂肱下韧带分前、后两束，形成吊床样稳定结构。当肩关节外展、外旋时，盂肱下韧带的前束成为惟一的前向稳定因素。单纯盂唇损伤并不明显增加肩关节的前向不稳，只有当盂肱下韧带断裂时才会发生肩关节不稳。盂肱下韧带的损伤常见于盂肱的连接处，也可见于实质部及肱骨止点。发生于肱骨止点处的损伤称HAGL损伤，盂肱下韧带肱骨止点断裂后一般须原位缝合固定，以免影响肩关节稳定性。
４．合并肩袖损伤,
肩关节脱位病例的关节镜下观察结果显示，肩袖损伤的概率为30%，其中16%为肩袖全撕裂，14%为肩袖部分撕裂。而且随年龄增长，肩袖撕裂发生率增加。有时合并大结节骨折等。
所以，对于每个肩关节复发性脱位来说．似乎没有一种单一的“根本性”损伤。这种本身不稳的关节，其稳定性取决于影响运动与稳定性的静力性与动力性稳定机制间的持续平衡。除了各种可能产生不稳定的原发缺损外，反复脱位时也可出现继发缺损。
临床症状
肩关节复发性前脱位的主诉多为患肩疼痛，肩外展、外旋位恐惧感。多有
明确的外伤脱位史。
2．体格检查
在对肩关节不稳病人进行体格检查时应以正常侧作对照，进行双肩关节的全面检查。
首先观察肩关节是否有萎缩和不对称，然后通过触诊了解前后关节囊、肩袖与肩锁关节的压痛程度。
检查病人在直立与仰卧位时的主动与被动活动范围，准确记录各个平面的活动范围。
评价并记录三角肌、肩袖与肩胛骨稳定肌肉的肌力。
常用的特殊体检有以下：恐惧试验；Clunk试验；前抽屉试验；复位及反跳试验等。
3．影像学检查
X线检查应包括：①肱骨内、外旋位正位片；②腋位片、改良腋位片(westpointview)；③StrykerNotch位X线片等。
CT可有效地显示骨性病损，如Hill-Sachs损伤、关节盂缘骨折、关节盂倾斜及一些软组织异常。
MRI可以显示多方位的组织结构，软组织影像清晰，能够全面地评价各种常见肩关节病变，逐渐成为评价肩关节复发性前脱位的首选及主要方法。
肩关节MRI关节造影则结合了MRI和关节造影的优势，可以进一步提高肩部病变的诊断率，在显示盂唇损伤方面则有更高的准确性。
4．麻醉下与关节镜下检查
麻醉下检查病人有助于明确临床诊断。检查前方不稳定时，上臂外展，固定肩胛骨后向前后施压，除非存在不稳定，否则肱骨头将只出现微小的前方位移。关节松弛程度分为三级。1级：肱骨头前移范围大于健侧，但不超过盂缘。2级：肱骨头前移超过盂缘，但松手后可以自行复位。3级：肱骨头可以置于肩胛盂前方，松手后不能自行复。关节镜检查与麻醉下查体结合应用，是一种检查肩关节不稳的可靠方法，多为关节镜手术时进行探查。可以发现相关的病变，如肩袖或孟唇损伤及难以发现的关节囊后方游离体等。
肩关节复发性前脱位一般皆需手术治疗，否则不能从事转肩动作较多的练习。手术方法包括切开手术及关节镜下手术。1．切开手术
切开手术的方法有多种：Bankart手术，DutoitRoux手术，Putti-Platt手术，Bristow手术，及Torg改良的Bristow等。
2．关节镜手术
常用的技术有以下两种：
（1）Bankart手术－用Bankart钉技术
（2）Bankart手术－缝合铆（Sutureanchors）技术
陈连旭赞赏
