胫骨上端截骨术治疗膝关节骨性关节炎的临床

目的:探讨胫骨上端高、低位截骨术，与胫骨上端内侧截骨术加植骨3种方法的相对适应证。发现双膝关节骨性关节炎（osteoarthritis，OA）病人，一侧手术治疗而另一侧未手术疼痛同样缓解。

方法：年—年共手术治疗膝关节OA病人例，其中双膝关节病变例，选择临床症状较重的一侧进行手术治疗，术后对双膝关节功能进行评比，手术侧术前术后对比，手术侧与未手术侧对比。

结果：随访1～24年，优例，良11例，中2例，优良率87.2%。

结论：手术方法与适应证相符效果会更好。胫骨上端截骨术在治疗膝关节OA过程中，优势侧经过治疗，劣势侧肢体症状也能缓解。

年jackson[2]首先报道应用胫骨上端高位截骨术（HTO）治疗膝关节骨性关节炎（osteoarthritis，OA），80年代国内很多学者纷纷效仿，使广大患者受益匪浅。然随着膝关节置换术的传入，胫骨上端截骨术有逐渐淡出视线的趋势。我科总结年－年来采用胫骨上端截骨术治疗例膝关节OA，近、远期效果满意，并对该治疗方法有独特见解，现报告如下。

本组病人例膝，男76例，女例，年龄43～85岁，平均61.5岁。股胫角（FTA）°～°平均.5°。单膝内侧病变22例，跛行，下肢不等长，长度误差0.5～1.5cm，常伴胫骨扭转畸形及踝关节外上方疼痛。双膝关节病变例，钟摆步态。合并髌股关节病变28例，下蹲困难，髌股研磨试验（+）。合并关节鼠8例，膝关节有交锁现象，麦氏征（+）。有固定畸形≤15°34例，膝关节伸屈活动≤90°1例，膝关节休息痛35例，膝关节不稳侧向活动≤12°5例，合并糖尿病1例。

2.1术前准备

要求患者站立位拍摄膝关节正侧位X线片，片子大小12英寸×15英寸，比例1：1，包括范围股骨中下1/3及胫骨中上1/3。图1

正常情况下机械轴与解剖轴夹角6°，如果机械轴线为°，那么解剖轴线为°，也就是正常股胫角°，截骨角度等于测量的股胫角（FTA）减去正常股胫角°加3°～5°（矫枉过正）。在X线片上划出股骨轴线，胫骨轴线，按照截骨角度在冠状位及矢状位划出截骨线（固定畸形也需矫正），制作塑料模板，消毒备用。见图2。

2.3手术方法

患者仰卧位，大腿上段打止血带，常规消毒铺巾、单，驱血，打止血带

mmHg，选择胫骨上端外侧切口，上止髌骨外下缘，下止胫骨结节下8cm，长约13cm，切开皮肤，皮下组织，锐性切开鹅足，髂胫束止点及上胫腓关节囊，保护内、外侧副韧带及髌韧带，骨膜下剥离至膝关节后侧，充分暴露胫骨上端，手指置于膝关节后侧，确认膝关节后侧重要神经血管被推离，放入骨锨加以保护，根据术前计划，放入模板进行截骨。如果截骨后手法折骨遇到阻力，配合常规腓骨中段取腓骨术。合并关节鼠者可在切口上端，切开关节囊进行摘除。合并休息痛者，可进行股骨内髁及髌骨钻孔减压[3]。内翻畸形得到矫正后，置入合适的内固定，多余的三角骨块咬碎植入截骨间隙。胫骨上端内侧截骨术加植骨，取髂骨修剪成与模板相同角度的三角骨块，撑开截骨线植入。

2.4术后处理

放入引流管，长腿石膏固定。72h拔除引流管，每次换药时要求病人主动伸屈膝关节达90°数十次，早期股四头肌训练，2个月允许病人配戴支具下地活动。

本组例，行HTO28例，胫骨上端低位截骨术例，行胫骨上端内侧截骨术加植骨20例。截骨愈合时间，2个月84例，3个月例，6个月19例，8个月3例，平均愈合时间3.5个月。随访1年～24年，平均随访10年5个月，11例失去联系，7例因故死亡，例得到随访。根据窦宝信等的评估标准，优例（膝关节疼痛消失，关节活动正常或接近正常，一次自由行走m以上，少数病人活动过多后偶有轻度疼痛，休息后消失，不需要口服镇痛药，恢复工作或生活自理。），良11例（膝关节疼痛基本消失，关节活动达术前水平，一次可自由行走m以上，活动多时关节疼痛，休息或口服镇痛药后迅速缓解，生活自理，患者满意。），中2例（膝关节疼痛较术前明显减轻，关节活动较术前差，但≥70°，能自由行走m，需经常口服镇痛药，生活不能完全自理。），差0例（症状无任何改善，关节活动较术前差，需经常口服镇痛药。），总优良率87.2%。双侧膝关节病变例均选择临床症状较重的一侧手术治疗，而另一侧未经过手术治疗，疼痛也随之缓解或消失。仅有1例病人术后一年，要求另一侧手术治疗。

4.1膝关节OA

病因病理及治疗方法膝关节OA好发于中老年人群，病因尚不明确。但大多数学者认为膝关节OA是由于过度肥胖、骨质疏松、长期从事重体力劳动，使膝关节负荷过重所致。因双下肢交替运动，重力在向前移动的同时，也在膝关节左右轴向运动，而膝关节内侧距离重心最近，处于始终受力的状态，故膝关节内侧病变居多。软骨是一种含水量达70%的粘弹材料，无血液循环，水代谢依靠软骨挤压泵[4]与关节液保持平衡，受到不当应力的作用，软骨细胞代谢失衡，发生脱水、固缩、变性、

坏死，非钙化性软骨层变薄，潮线前移，钙化性软骨层增厚，故软骨板下骨硬化，关节面不光滑。后期关节软骨厚度丢失加半月板磨损使膝关节间隙变窄而膝内翻畸形。双膝关节病变者多为钟摆步态。单膝关节病变者多有跛行，下肢不等长。Jackson根据膝关节OA的发病情况，设计HTO进行治疗，以改变下肢负重线，平衡膝关节内、外侧间隙应力的方法，达到缓解膝关节疼痛等目的。我科行胫骨上端截骨术治疗膝关节OA例，其中双侧病变例，均以单下肢手术而治疗双膝关节疼痛，理论依据仍离不开HTO的原理，前者外移了力线改变关节负重面，后者解决了负重肢体而分出优、劣势肢体。优势肢体在日常活动中起重要作用，而劣势肢体则起辅助作用，同样原理临床上自然收到同样的治疗效果。

4.2截骨术后非负重面的病理变化

胫骨上端截骨术治疗膝关节OA，能使疼痛长期得到缓解已是不争的事实，特别是双膝关节病变，一侧行胫骨上端截骨术，而另一侧未手术治疗疼痛同样得到缓解，这一奇妙现象须有病理学支持。FajiSawa等[5]曾报道54例膝关节OA在行HTO前后6年行关节镜检查，发现如果力学轴线被矫正

至胫骨关节面中点外侧，则内侧关节软骨面有修复现象。国内一项研究标明，在截骨术后6～12个月，剥脱的关节软骨面开始为纤维组织覆盖，12～18个月关节软骨缺损明显缩小而纤维组织增厚，2年软骨面可达完全修复，撕裂的半月板重新修复。如果这一信息有动物实验及病理学依据，将不失为膝关节OA治疗中的一大突破。但仍说明不了双膝关节病变，一侧得到手术治疗而另一侧膝关节软骨面有何病理改变。这是我们在治疗膝关节OA中仍需继续探讨的课题。

4.3胫骨上端截骨术相应适应症

胫骨上端截骨术治疗膝关节OA临床报道颇多，除膝关节疼痛并膝内翻外，重点描述病人其他症状很少，如下蹲困难，钟摆步态，跛行，下肢不等长，外踝疼痛等，因为同样是膝关节OA，但这些症状代表了每个病人的特点，选择合适的胫骨上端截骨术显得尤为重要。我科通过大量的病例观察认为，ＨＴＯ适应合并髌骨关节病变病人，通过髌韧带止点外移，抬高，拉近等措施，缓解髌韧带张力，改变髌骨在股骨上的着力点及髌骨的运行轨迹，从而缓解髌股关节病变引起的疼痛及下蹲困难。胫骨上端低位截骨术，适应股胫角（FTA）过大或胫骨扭转畸形[6]的病人，该术式截骨方便，从冠状位，矢状位同时观察截骨角度，配合内旋外旋截骨远端，纠正不同方向的畸形，尤其是固定性畸形≤15°者，能够得到充分或部分纠正。胫骨上端内侧截骨术加植骨，适应于单膝关节病变并下肢短缩的病人，术后可延长患肢１～1.5cm（图3(2)）。对缓解合并外踝疼痛、纠正跛行效果尤为明显。胫骨下端也存在有内翻畸形者，配合胫骨下端内侧外翻截骨加以矫正。

来源：中医临床研究

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