股骨头颈部骨巨细胞瘤及其他侵袭性肿瘤的治
髋关节前入路结合带血管蒂髂骨肌骨瓣重建技术
医院骨肿瘤科曲华毅
充分显露肿瘤并进行充分的刮除对控制复发率是至关重要的。
当能充分显露并看到肿瘤的每个角落的时候，你就会清楚骨巨细胞瘤的复发率不会太高。
这就决定了股骨头颈部的骨巨细胞瘤或者其他良性侵袭性肿瘤，经粗隆进行病灶刮除的效果必定不如经股骨颈直接开窗手术。
髋关节前入路技术并不会影响股骨头的血运，前脱位也不会增加股骨头坏死发生率。
髂骨肌骨瓣技术是治疗股骨头坏死的常用技术之一，技术很成熟，效果也很满意。
股骨头颈部最常见的肿瘤包括骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、纤维异样增殖症等。股骨头颈部的肿瘤因为位置深、结构相对比较复杂、不容易充分显露，因此如果肿瘤侵犯范围广泛时，采用病灶刮除时肿瘤的局部复发率可以达到30-50%左右，全髋关节置换或者采用肿瘤性假体进行置换是以往比较常用的手术方式。骨巨细胞瘤患者、动脉瘤样骨囊肿患者发病年龄多较轻，如果进行关节置换将严重影响患者以后的生活。
髋关节前入路技术是一种比较常用的处理髋关节病变的手术方式。有文献报道其有良好的安全性，因为该手术方式保留了股骨头最主要的供血血管-旋股内侧动脉，因此术后发生股骨头坏死的几率非常低。同时该方法可以充分显露股骨头颈部及髋臼，有利于病灶的清除。
对股骨头颈部常见的骨巨细胞瘤及动脉瘤样骨囊肿而言，病灶刮除后，需要对周围的肿瘤残腔进行彻底的灭活，以减少肿瘤的复发。经过灭活后，可能会对残腔周围的血运造成影响。而股骨头为最常见的发生骨坏死的部位，因此如何减少术后股骨头坏死的几率也是保留髋关节手术需要解决的问题。
文献中采用的方法包括单纯髂骨植骨、腓骨移植结合自体骨或者异体骨填充等方法。这些方法的主要问题是残腔灭活后血运减少，因此存在术后血运重建的问题及远期发生股骨头坏死的问题。近年来，对股骨头颈部的肿瘤，我们已经逐渐摒弃了关节置换以及常规植骨的方法，而采用髋关节前入路清除肿瘤，然后采用带血管蒂的髂骨移植的方法重建股骨头颈部肿瘤病灶刮除后形成的骨缺损。该治疗方案的优点包括:1、采用髋关节前入路可以充分显露病灶，满足在直视下彻底刮除病灶，并对残腔进行灭活，降低肿瘤的复发率。2、可以有效的保留旋股内侧动脉，减少股骨头坏死的几率。3、采用带血管蒂的髂骨移植，可以有效的促进愈合，减少远期股骨头坏死的几率。4、减少关节置换带来的相关并发症及需要多次置换的问题。
病例1.股骨头颈骨巨细胞瘤
患者为年轻女性，股骨头颈部的骨巨细胞瘤。术前使用了三次地舒单抗，因为患者比较年轻，选择髋关节前入路进行肿瘤的病灶刮除手术，带血管蒂的髂骨肌骨瓣进行重建。
X线检查可见股骨头、颈超过一半的骨质已经被肿瘤组织侵蚀。
CT检查和MR检查可以看到肿瘤累及范围很大，关节面下相当一部分骨质已经被肿瘤组织侵蚀。
术中选取前侧入路，同时进行带血管蒂的髂骨移植的方法，股骨头术后可以保留旋股后动脉及带蒂的骨瓣的双重血供，减少术后股骨头坏死的几率。
术中充分刮除肿瘤，进行了细致的肿瘤残腔的灭活。术中使用了两枚不显影的螺钉进行内固定。现患者术后四年多，复查没有复发迹象，术后功能良好，恢复正常功能状态。
病例2.股骨头颈病变伴病理性骨折
患者为年轻女性，运动后出现股骨头颈的病理性骨折，影像学检查发现股骨头颈部范围较大的病变伴股骨颈骨折，临床诊断动脉瘤样骨囊肿伴发病理性骨折。进行病灶的刮除、局部灭活结合带血管蒂的髂骨进行治疗。术后1个月患者扶拐走路，半年后恢复正常的髋关节功能。现术后一年余，局部骨骼愈合良好，无复发迹象。
股骨近端动脉瘤样骨囊肿伴病理性骨折CT检查探查旋股外侧动脉升支存在。
术后半年，骨折部位愈合良好，患者活动恢复正常
病例3.股骨头颈骨骨巨细胞瘤
患者为年轻男性，穿刺病理诊断为股骨头颈部骨巨细胞瘤，使用地舒单抗3针后进行手术治疗。
股骨头颈部骨巨细胞瘤旋股外侧动脉升支位于阔筋膜张肌的深部。
采用髂骨肌骨瓣重建股骨头的缺损。使用两枚螺钉固定植骨块。
术后患者恢复良好，逐渐开始正常活动。
病例4.股骨头颈巨大骨囊肿
病变刮除后，使用带血管蒂的髂骨瓣进行植骨支撑，因为病变范围比较大，术中同时采用结构性异体骨进行植骨填充和支撑。使用两枚皮质骨异体骨螺钉进行固定。
总结：
骨巨细胞瘤刮除需要满足直视下充分对肿瘤进行刮除，否则复发几率大大增加。
股骨近端的骨巨细胞瘤采用前入路是多数患者最佳的手术入路。采用带血管蒂的髂骨肌骨瓣移植可以促进愈合，有利于患者早期恢复功能。