AAOS肩锁关节脱位康复方案

肩锁关节脱位概述肩锁（acromioclavicular，AC）关节脱位通常发生在对抗运动中（英式橄榄球、摔跤、冰球和美式橄榄球）。一般的损伤机制为摔倒并伴有对肩膀后上部位的直接外力打击。较少数的损伤为间接损伤机制导致，例如摔倒的同时伸直并外展手臂或手肘导致肱骨头推向肩锁关节。肩锁关节脱位会涉及不同程度的肩锁韧带、喙锁韧带和三角斜方筋膜损伤。肩锁关节脱位损伤的级别会根据损伤的严重性、影像学结果和锁骨相对肩峰的位置来判定。严重程度高的脱位损伤会导致肩锁关节不稳，进而肩带功能失常。严重程度低的损伤，即Ⅰ级、Ⅱ级和许多Ⅲ级损伤通常采用非手术治疗。肩锁关节损伤分类双侧Zanca视角放射影像，显示左侧喙锁间隙增大（红色箭头），以及肩锁关节完全脱位（蓝色箭头）手术治疗针对较严重的肩锁关节脱位损伤，例如Ⅳ~Ⅵ级和一些特定的Ⅲ级损伤，以及慢性的且有症状的肩锁关节脱位损伤。手术方案有很多种，包括开放性手术和关节镜手术。肩锁和喙锁韧带是肩锁关节的主要稳定组织；三角肌和斜方肌及筋膜是次要动态稳定组织。肩锁关节囊韧带，尤其是上和后肩锁关节囊韧带对关节前后移动起主要限制并给予关节水平稳定性；喙锁韧带（斜方韧带和锥状韧带）帮助关节维持垂直方向稳定。斜方韧带附着在锁骨底面，处于前侧偏外位置。锥状韧带是一条宽并粗壮的韧带，相较斜方韧带位置偏后侧和中间。斜方韧带和锥状韧带都附着在喙突底部的远端，位于胸小肌在喙突止点的后面。术后康复对手术治疗的成功起到关键的作用，一方面需要保护修复组织以确保良好的愈合，另一方面是协助患者进行循序渐进的训练以达到解剖和功能上的恢复。术后早期的制动在愈合的初始阶段作为康复的一个组成部分用来保护重建部位。在制动期间，通过轻缓的低负荷练习来恢复肩胛骨控制和肩关节活动范围（rangofmotion，ROM）会为进入康复过程中的力量训练阶段做到有效的过渡。力量训练阶段，在增大力量训练强度前要确保患者已经达到预期的个人特定目标非常重要。所以在手术治疗过程中，一个指引下的术后康复计划至关重要。

手术治疗

肩锁关节脱位手术治疗的主要目标是恢复肩关节无痛，同时具有完全ROM和力量。急性Ⅲ级肩锁关节脱位的治疗具有争议，且争议持续不断。尽管许多患者可以进行非手术治疗，但是类似像高要求的运动员和工人，急性损伤时的手术治疗会给他们带来益处。高程度的肩锁关节脱位（Ⅳ级、Ⅴ级、Ⅵ级）最好是进行手术治疗。多个手术治疗方案被提及用来治疗肩锁关节，但是在最理想的方案上还缺乏共识。这些治疗方案可以大致归类为以下几种。

●肩锁关节固定：使用钩板或者克氏针（K-wires）。●喙锁间隙固定：使用缝合环、螺丝、微孔钢板、缝合铆钉。●韧带重建：自体或者异体移植进行喙锁韧带和（或）肩锁韧带重建及喙锁韧带加固。●肌肉动力移位：近端联合关节的肌腱移植。

开放式喙锁韧带解剖重建术是我们对肩锁关节完全脱位的手术治疗选择。这里说到的术后康复是针对开放式喙锁韧带解剖重建术，但也可以依此针对其他肩锁关键重建手术的康复做调整和改动。

适应证●Ⅳ级、Ⅴ级、Ⅵ级别的肩锁关节脱位。●高需求人群的Ⅲ级肩锁关节脱位，例如运动员或者保守治疗无效者。禁忌证●Ⅰ级和Ⅱ级肩锁关节脱位。

手术示意图

术后康复

术后康复在肩锁关节重建过程中是非常重要的一部分。喙锁韧带解剖重建术的目标是通过重建喙锁韧带和肩锁韧带来恢复肩锁关节的稳定性。术后早期，康复计划主要着重在保持并提高活动度和肩胛骨的控制，这样可以优化对下一阶段康复的转接。在力量训练阶段，家庭练习会做出相应调整来进行一个安全且循序渐进的力量基础训练。在指导性康复结束后，鼓励患者坚持做家庭练习。

阶段1（术后6~8周）：通过制动来保护修复组织

●使用平台支具（DonjoyLerman肩部矫形器、Gunslinger肩部矫形器）进行术后制动，共6~8周。平台支具可以在重建后最小化由于重力向下拉肩胛肱骨复合体而对肩锁关节造成的压力。●在自我护理和进行治疗活动以外的时间，需要一直佩戴支具。

阶段2（术后6~12周）：康复着重在恢复肩关节活动度和肩胛骨控制

●ROM训练从着重闭链练习（即手的位置固定，使手臂得到支持的训练）开始，然后随着ROM改善慢慢进行到开链练习。●闭链练习对ROM起始训练很重要，因为它去除了手臂的重量并且用到少量肩关节肌肉活动，可以使患者的肩锁关节有轻微压力时在可接受范围内移动手臂。这些训练可以从一个平面开始，然后慢慢进行到一个上斜的平面，最终到一个垂直的平面。

闭链渐进式主动辅助ROM训练。A．引导患者将手向前滑时，保持将手固定在桌子上。B．将毛巾或者枕头套放在患者手掌和桌子或者墙壁之间以减少摩擦力，使得患者做练习时可以很流畅并且阻力最小。C、D．这个练习最初在一个水平面上进行，当疼痛降低和ROM改善时再渐进到垂直平面

●在没有明确的限制时，增加肩锁关节压力的动作（尤其是内旋至背后、体前内收、前屈的终段）可以在患者自己的疼痛域内小心进行。●仰卧上肢屈曲和下拉练习也可以帮助改善肩前屈并可以过渡到开链练习。●肩胛骨肌肉的肌力训练用来激活肩胛骨的活动和肌肉的募集。闭链肩胛骨练习，如肩胛骨钟表练习使患者着重在肩胛骨的控制上，并且建立不对肩膀造成多余负荷的动作模式。

肩胛骨钟表运动，激活肩胛骨旁肌肉和活动度以及肩胛骨的控制。患者站立，手放在墙上，肩膀抬至肩胛骨同一平面。随后引导患者下压并后缩肩胛骨。将肩胛骨比喻为时钟能有效帮助患者理解肩胛骨移动的方向。

●一定要注意，当把手固定在墙上时是有利于减少自身手臂重量的，不在患侧负重。●为了激活肩关节功能的恢复，建议早期综合进行运动链的练习，结合腿部、躯干和肩胛骨的运动。●初始训练包括单腿平衡的活动以及类似于肩倾和屈体的练习。●随着肩ROM增加，组合肩部活动和腿部与躯干的练习可以整合起来强化日常上肢的运动模式。

阶段3（术后12~18周）：着重在增强力量

●在12周后开始等张力量训练。●肩胛骨力量训练●等长收缩练习，例如低位划船，上肢不做任何移动。●水平内收的同时手臂外旋。●俯卧水平外展，手臂位于肩外展°。●多级别的划船练习，着重结合阻力带和绳索阻力器械的动作。

不同高度阻力带划船。这些练习结合上肢及肩胛骨活动练习，共同激活从闭链到开链的过渡。从手臂在体前伸出开始（A、C、E），指导患者通过着重后缩和下压肩胛骨将手臂拉回来（B、D、F）

●为了持续结合腿和躯干的动作来激活肩胛骨，这些练习可以做相应的改动。

划船练习结合腿和躯干练习。患者开始位于患侧肩膀对侧腿单腿平衡位置。这个练习开始时弯曲身体、手臂前伸（A），然后回到直立位置，同时后缩下压肩胛骨（B）

●当患者可以做到在主动前屈时几乎没有肩胛骨代偿动作，同时肩关节屈曲时肩胛骨内侧缘呈现对称且在肋壁上保持在前倾位置、肩外展时肩胛骨保持后缩并上回旋时，患者可以开始做T字和Y字练习。俯卧伸展练习，手臂在°并且水平外展和旋外。这些练习通常被称为T字练习（A、B）和Y字练习（C、D），通过在开链状态下活动肩胛骨周围肌肉。在两个练习中，引导患者上抬手臂的同时保持手肘伸直。

阶段4（术后4~6个月）：功能重建

●肩关节和肩胛骨等张力量训练。●术后4~5个月后开始运动相关的康复，重新进行投掷、游泳、网球和高尔夫运动。●术后6个月后回归对抗性运动。

参考书籍：

王雪强，王于领.AAOS骨科术后康复[M].北京科学技术出版社..11

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