趣谈环杓关节脱位

环杓关节脱位是比较容易引起医患纠纷的并发症，常常涉及到普外科，胸外科和麻醉科，最常涉及到的是普外科和麻醉科，因为通常都是全麻下胃肠道手术，苏醒后出现声音嘶哑，呛咳等症状，然后请耳鼻喉科会诊。耳鼻喉科医生会先做一个纤维或电子喉镜，看到一侧声带固定，然后报告“X侧声带固定，考虑1环杓关节脱位？2环杓关节炎？3喉返神经麻痹待排除”。然后普外和麻醉科的医生就开始辩论是谁的过错。普外科医生通常辩解说：“环杓关节脱位最常见的原因就是气管插管，所以应该最先考虑麻醉造成的，我们的手术又没有涉及喉部，怎么会是我们的责任呢？”麻醉科医生会从另外一个角度来辩解：“要是说那些困难插管的病人也就罢了，可是这一例病人很好插啊，瘦瘦的，脖子细长，插管过程很顺利，怎么可能造成损伤呢。还有，最近这几年出了几个类似的病例都是你们普外的，是不是你们的护士下鼻饲管有问题啊？回去叫你们护士长好好训练一下你们的护士。”双方争执不下，结果就来找耳鼻喉科的会诊医生：“你来说说看，到底是谁的责任？”耳鼻喉科医生很为难地说道：“这个我也不好说啊。环杓关节脱位和环杓关节炎，还有喉返神经麻痹在喉镜下很难区别。只有两个办法，一是等，二是做环杓关节拨动，如果关节能动，那就是喉返神经麻痹，如果关节不能动，那就是环杓关节脱位或者关节炎。”于是普外科医生和麻醉科医生央求耳鼻喉科医生直接向患者解释，患者急了：“做了那么些检查，怎么连是什么病也搞不清啊？到底是他们两个谁的责任？为什么还要做什么拨动术，能好么？”耳鼻喉科医生也心虚了：“这个么。。。。不好说啊，即便是环杓关节脱位，也不一定就%能复位的。”患者更生气了：“诊断搞不清，责任也搞不清，治疗结果还是搞不清，你们是干什么吃的？”医院告上法庭。其实有关环杓关节脱位，即使是耳鼻喉科医生所了解的也很有限，原因很特别：1出现环杓关节脱位的患者往往不是耳鼻喉科的患者，而是普外科，胸外科或者其他科室的。反正不是自己的责任，所以处理起来也就不那么上心；2最后要确立诊断，不外乎要靠a动态喉镜b喉肌电图；医院都比较少见，没有金刚钻，就不敢揽瓷器活，所以只能下一个似是而非的结论。3环杓关节脱位并不是最常见的麻醉和其他操作的并发症，一年也就遇到那么两例，什么劲头去研究它。普外科医生当然没有研究它的理由，原因很简单，反正和我的手术操作没关系，不是麻醉插管没插好就是护士胃管没下好。胸外科医生有时候会关心一下，因为纵膈内的操作有可能损伤到喉返神经。但他们最关心的是：“是喉返神经麻痹么？”，如果耳鼻喉科医生说“不大像。。。”胸外科医生马上高兴起来，转脸对麻醉科医生说：“估计还是你们的问题啊。。。”所以，一般情况下，麻醉科医生比谁都关心这个话题，因为大家都把责任推给他们。国外甚至有大量文献是麻醉科医生写的，他们做了大量的研究，目的就是想说明：1麻醉插管并不是像大家所想象的那样容易引起环杓关节脱位2麻醉插管可能是环杓关节脱位的因素之一，但同时合并其他因素时会增加该并发症的发生率3什么样的患者容易出现环杓关节脱位4麻醉科医生如何避免与麻醉插管相关的环杓关节脱位。曾经看过一篇国外的文章，麻醉科医生写的，他用了16个离体的新鲜人喉，然后用气管插管来对这些离体喉实施暴力插管和拔管，结果出乎意料，没有一个离体喉发生环杓关节脱位。不过这是体外实验，在人体上不能这么做，所以还是不能为气管插管洗脱罪名。麻醉科医生洗脱不了罪名，就把赌注押在耳鼻喉科医生身上：“如果是环杓关节脱位，可以复位么？”耳鼻喉科医生马上一脸公事公办的样子说：“谁也不敢保证百分百啊，试试看吧。”其实到底有百分之几把握没几个人知道，一年才那么一两个，还不是每个病人都接受环杓关节拨动，个人经验有限啊。那就去看看书吧。一看书更糊涂了，先看中文的。教科书上当然没写，一查中文文献，信心大增：表面麻下拨动即可，有效率80-95%。立即找上一个病人来试试，结果表面麻醉下根本无法判断环杓关节是否活动，更谈不上复位了。回家就找外文文献，信心顿时全无：复位都是全麻下做，很多复位失败，最后再用其它方法（开放式复位，打肉毒素，喉成形术，声带粘膜下注射Teflon），远不像国内文献所说的表麻下拨动几次就好了。既然治疗效果不好，那就预防吧！麻醉科医生于是回过头来去看书，书上说：“插管时声门暴露不清，暴力插管，及麻醉苏醒时患者躁动，剧烈呛咳以及拔管时未给气囊放气都可以造成环杓关节脱位。”麻醉科医生立刻大叫冤枉：“天地良心，这个（或者这几个）可不是插管困难的病例啊！我记得插管很顺利阿，拔管之前也很平稳，没有什么躁动，拔管前我都会把气囊抽尽的啊，我到底做错了什么！”可见现今医学对该课题的研究水平，足以让麻醉科医生和耳鼻喉科医生都感到沮丧：原因不明确，发生机制也不明确，诊断需要昂贵的特殊设备，治疗起来结果不很乐观。我们最近两年里遇到5例，除了一例是消化内科因为插胃管造成的之外，其他四例均为普外科患者，特点都是老年，消瘦，胃肠道手术，术前插胃管，脖子细长，气管插管过程顺利，术后12-24小时出现声音嘶哑（有时候麻醉科医生会说，患者出手术室的时候还好好的，能说话呢，这话不可信。患者在不是完全清醒的状态下，声带张力比较低，声音会比平常要低沉，所以麻醉师这么说是不负责任的）。所以我们考虑以上这些因素是否共同导致环杓关节脱位。胃肠道手术患者消瘦是很平常的，是否会导致环杓关节周围的喉内肌张力降低（特别是在麻醉状态下），加上气管插管和胃管的共同作用，才导致环杓关节脱位呢？上述5例患者中，消化内科插胃管造成的那一例，我们建议其观察（主要是因为年纪太大，不想再惹太多事），结果两周后开始好转，约3周后发声恢复正常。（兵不血刃，最高境界，自觉很得意）另外四例：一例放弃治疗。一例局麻下拨动三次，没有好转，放弃治疗。一例局麻下拨动两次后即明显好转出院。还有一例在外院局麻下拨动两次，没有成功，我们在全麻下拨动一次，术后没有明显改善，出院。对不起楼主了，说了那么多还是没有办法帮你解决问题。你再问问别的战友吧。

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