腕关节和桡骨远端骨折脱位2
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生物力学
第一章回顾了手和手腕的生物力学，但这里有几点需要重新讨论。腕骨间正常联系的中断——无论是韧带断裂还是骨折——都会导致腕关节不稳。腕关节不稳定的概念在过去的50年里发展迅速，因为我们对腕骨运动（运动学）和转移负荷（动力学）的方式有了更多的了解。具体地说，如果腕部不能在关节软骨应力突然变化的情况下传递功能负荷，如果腕部不能在腕骨间排列突然改变的情况下保持整个活动范围内的运动，则腕关节是不稳定的。腕骨不稳被仔细地分为四种主要模式（表8.1）。当同一排腕骨内或骨间断裂时，就会发生游离性腕关节不稳。非游离性腕关节不稳是指桡骨远端和近端腕排之间，或近端和远端腕排之间的断裂。当CID和CID同时存在时，称为腕关节不稳定复合体（CIC）。最后，当不稳定是对腕关节近端或远端问题的适应性反应时，称为腕关节不稳定适应性（CIA）。图8.5（A）腕背外侧韧带。（B）掌侧腕外韧带。（C）腕部固有韧带。C、头状；L，半月；P，豆状；R，桡骨；S，舟状骨；Td，小多角骨；Tm，大多角骨；U，尺骨。图8.6月骨周围不稳的Mayfield分期：（I）月韧带断裂；（II）掌侧包囊在Poirer间隙撕裂；（III）三角韧带断裂；（IV）月骨脱位。腕关节运动学对舟骨骨折和舟骨韧带损伤的临床影响最大。腕关节的近端是“预张紧”的，舟状骨受到屈曲力矩的影响，而三角肌则倾向于跟随伸展力矩。这一排内任何连接的断裂，无论是腕骨内（如舟状骨骨折）还是腕骨间（如舟骨月韧带断裂），都会导致腕骨不稳，因为断开的腕骨旋转方向相反。这种自然的倾向，在这一行中的组成部分脱落是造成这些类型的损伤后并发症发生率高的部分原因。近侧行CID引起的两种特殊的不稳定模式是背侧插入节段不稳定（DISI）和掌侧插入节段不稳定（VISI）（图8.8）。DISI畸形通常与舟月韧带断裂或移位的舟状骨骨折有关；而VISI畸形与月骨韧带断裂有关。图8.7（A）月骨周围脱位和（B）月骨脱位损伤模式的侧位片。因为舟状骨的自然弯曲倾向损伤机制舟骨腰部粉碎性骨折的负荷、延迟治疗往往导致所谓的“驼背畸形”（图8.9）。这个术语描述了舟状骨在侧位断层片上的形状，反映了舟骨近端和远端极之间异常锐角的骨愈合不良。在老年骨质疏松症患者中，手腕受伤是常见的从站立高度跌落后。通常，这是一个关节外骨折，伴有掌侧尖成角，即所谓的“Colles骨折”（见图8.3）。年轻人通常会经历由高能量损伤引起的骨折，例如机动车碰撞或与运动相关的创伤，从而导致更复杂的骨折模式。随着损伤力的增加，合并腕骨骨折、腕骨间韧带损伤或三角纤维软骨复合体损伤的几率增加。图8.8（A）腕关节DISI和VISI畸形的月骨位置。（B）DISI和（C）VISI畸形的X射线。图8.9舟骨腰部骨折，导致驼背畸形。诊断/患者介绍历史详细的历史始于对受伤情况或机制的仔细记录。参与高能量坠落或碰撞的患者应由急诊内科医师或创伤专科医师评估相关损伤。应记录患者的利手习惯、职业、重要爱好或娱乐活动、医疗和外科史以及社会史。询问手部的麻木和/或刺痛是很重要的，因为这些患者容易出现急性腕管综合征，这可能需要在手术时加以解决。体格检查
病人上肢的检查应该是彻底和系统的。虽然本章的重点是腕部，但肘部和手部都应纳入检查范围，以避免遗漏相关损伤。检查从检查开始。应注意急性创伤的症状：伤口、瘀斑、出血、肿胀等。亚急性或慢性变化可能更为微妙，与患者对侧未受伤肢体的比较有助于发现肿胀、排列和皮肤特征的细微差异。触诊四肢有助于确定受伤部位。检查外科医生应该熟悉手腕的地形图，并且能够通过仔细、系统的触诊来识别特定结构的损伤。例如，位于李斯特结节远端的局灶性压痛可能表明舟骨骨骨间韧带损伤，而触诊解剖鼻烟窝底部的疼痛可能意味着舟骨腰部骨折。在评估运动范围或进行任何刺激性试验之前，重要的是要复查四肢的射线照片，以排除任何可能因剧烈体检而移位或恶化的不稳定骨折。在评估患者的主动和被动活动范围时，对正在移动的关节进行触诊可以获得有关手腕的咯吱声、咔哒声或咯咯声的其他有用信息。完整的检查还应包括握力、握力和敏感性的评估。腕关节损伤患者的正中神经病变的检测尤为重要，因为急性腕管综合征可能需要治疗。对腕关节特定的内韧带进行激发性测试对诊断有价值，但在出现不稳定骨折时应谨慎进行，以避免不必要的骨折移位。华生舟状骨移位试验强调舟骨月韧带，以检测损伤或不稳定（图8.10）。检查者在远端舟状骨结节上施加压力（通常用拇指），同时将患者的手腕从尺骨移到桡骨偏位。尺偏时，舟状骨延长，而桡侧偏曲。因此，在完整的手腕，舟状骨的韧带附件抵抗半脱位在这个动作。然而，在舟骨月骨分离的情况下，舟骨可能会被迫离开舟骨窝，使患者处于痛苦的姿势。当释放压力时，可能会检测到一个沉闷的声音，这表明舟状骨背部在桡骨背缘的自我减少。在没有明显的沉闷感的情况下进行痛苦的沃森试验可能是肩胛月韧带损伤而没有完全断裂的迹象。图8.10Watson舟状骨移位试验。可以用Kleinman剪切试验（图8.11）来评估腰椎间韧带。检查者用一只手抓住病人的手腕，特别是在月骨上施加稳定的压力，在第四伸肌室肌腱的背侧可以感觉到。另一方面，检查者在豆状肌上施加背向压力，施加一个剪切力，该力穿过心尖关节。松弛可以通过进一步抓住豆状和三角肌“单位”并在手掌和背部以“甩开”式动作移动来评估。后者被称为内液滴试验。疼痛和/或不稳定可能表明肺四韧带损伤或断裂。诊断试验
至少，腕关节损伤的评估应包括四种x线片：后前位（PA）、斜位、侧位和PA尺偏。尺侧偏视在诊断舟骨损伤中尤为重要。侧视可评价舟骨与月骨的关系，正常舟骨月骨角度在30-60°（图8.12）之间。另一个有助于发现肩胛月韧带动态不稳定的观点是握拳。握紧拳头时，把负荷放在手腕上，头状骨被推向肩胛骨关节，这会使肩胛骨韧带松弛或断裂更加明显。为了提高诊断的准确性，应同时考虑前后（AP）和PA应力图。关于桡骨远端骨折，有几个关键指标有助于指导治疗，而普通的放射图像通常足以确定这些测量。径向高度（正常值=10–13mm）、径向倾斜度（正常值=21–25°）和掌侧倾斜（范围2–20°，平均值=11°）的变化有助于确定骨折移位的程度（图8.13）。图8.11克莱曼剪切试验。图8.12舟骨中轴与月骨的垂直夹角为30-60°（平均47°）。横截面成像模式，如计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI），也经常用于调查手腕损伤。CT是一种基于X射线的成像方式，因此它是评估复杂骨折脱位模式的最佳方法。特别是，CT可以帮助评估关节一致性和/或关节碎片凹陷。CT在确定骨折部位的骨愈合方面也优于MRI。另一方面，核磁共振成像是评估非骨结构的首选方法，它还可以提供有关腕骨部分血管的信息。核磁共振技术在不断发展，现代机器可以检测到非常小的韧带损伤。当MRI和关节造影相结合时，甚至可以发现骨间韧带的小穿孔。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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