牙折与牙脱位
牙外伤包括牙体硬组织的损伤、牙周支持组织的损伤、牙折和牙脱位等。本章就其与根管治疗相关的内容，如牙折（特别是根折）和牙脱位进行讨论，其它内容不再赘述。
牙折一、病因
外力直接撞击，是牙折的常见原因。也可因咀嚼时咬到砂石、碎骨等硬物而发生。二、临床表现
按牙的解剖部位可分为冠折、根折和冠根联合折三型。就其损伤与牙髓的关系而言，牙折又可分为露髓和未露髓两大类。1，冠折（crownfracture）在前牙可分为横折和斜折，后牙可分为斜折和纵折（图14-1）。
2，根折（rootfracture）外伤性根折多见于牙根已完全形成的成人牙，因为年轻恒牙的支持组织不如根形成后牢固，在外伤时常常被撕脱或脱位，一般不致引起根折。引起根折的外力多为直接打击和面部着地时的撞击。
根折按其部位可分为颈侧1/3根折（coronalthirdoftherootfracture）、根中1/3根折（mid-rootfrac-ture）和根尖1/3根折（apicalthirdoftherootfracture）（图14-2），最常见者为根尖1/3根折。其折裂线与牙长轴垂直或有一定斜度，外伤性纵折很少见，多为水平根折（horizontalfrac-ture），X线摄片检查是诊断根折的重要依据，但不是所有根折均能显示在X线片上，特别强调摄片时中心射线必须与折裂线一致或平行，此时方能在X线片上显示折裂线；如果中心射线的角度偏斜超过士15~20时，很难观察到折裂线。x线片不仅有助于根折的诊断，而且也便于复查时比较。一些患者就诊时，牙髓活力测试无反应，但6~8周后可出现反应。据推测，无活力反应是牙髓在外伤时血管和神经受损伤所引起的“休克”所致，随其“休克”的逐渐恢复而再出现活力反应。根折恒牙的牙髓坏死率为20%~24%，而无根折外伤恒牙的牙髓坏死率为38%~59%，其差别可能是因为根折断端的间隙，利于牙髓炎症引流的缘故。根折后是否发生牙髓坏死，主要取决于所受创伤的严重程度、断端的错位情况和冠侧段的动度等因素。根折时可有牙松动、叩痛；如冠侧断端移位可有龈沟出血，根部粘膜触痛等。有的根折早期无明显症状，数日或数周后才逐渐出现症状，这是由于水肿和咬合使根折断端分离所致。3，冠根联合折占牙外伤总数的一小部分，以斜行冠根折多见，牙髓常暴露。
三、治疗
根折的治疗首先应是促进其自然愈合，即使牙似乎很稳固，也应尽早用夹板固定，以防活动。除非牙外伤后已数周才就诊，而松动度又较小时可以不必固定。一般认为根折越靠近根尖其预后越好。当根折限于牙槽内时，对预后是很有利的，但折裂累及龈沟或发生龈下折时，常使治疗复杂而且预后亦差。（一）根尖1/3折断的治疗
对根尖1/3折断，在许多情况下只上夹板固定，无需牙髓治疗，就可能出现修复并维持牙髓活力，那种认为根折牙应进行预防性牙髓治疗的观点是不正确的；因为根折后立即进行根管治疗常常有可能把根管糊剂压人断端之间，反而影响其修复。但当牙髓有坏死时，则应从速进行根管治疗术。（二）根中1/3折断的治疗
对根中1/3折断可用夹板固定，如牙冠端有错位时，在固定前应复位。复位固定后，每月应复查1次，检查夹板是否松脱，必要时可更换夹板。复查时，若牙髓有炎症或坏死趋势，则应作根管治疗术。根管不用牙胶尖充填而用聚羧酸锌水门汀或磷酸锌水门汀将钛合金或钻铬合金桩粘固于根管中，将断端固定在一起，以利于根面的牙骨质沉积。当治疗需要将根尖部断块用手术方法去除后，因冠侧段过短而支持不足时，常需插入钛合金作根管骨内种植以恢复牙原来的长度，同时牙冠部用夹板固定。这样骨组织会在金属“根”周围生长而将病理动度消除。粘着夹板技术是固定根折最简便的方法，其步骤如下：
1，将患牙复位，拭净唇面，并用95%乙醇擦拭、吹干，隔湿。以同法处理两侧健康牙（至少每侧1个牙）.
2，取0.4mm直径不锈钢丝，其长度相当于患牙冠宽度加上两侧至少各1个正常牙的宽度，将其弯成弓形，使它与这些牙的唇面外形相一致。
3，将牙唇面中1/3处酸蚀1-2分钟（根据不同产品而定），用蒸馏水洗净拭干，用粘合剂和复合树脂将夹板固定于两侧健康牙上，凝固后，再以同法将患牙固定在钢丝上，此时应保证患牙位于固有的位置（图14-3），最后拍摄线片检查根折断端对位是否良好。在下颌前牙，应将弓形夹板放在牙舌面，以免妨碍咬合。固定3~4个月后应重新进行临床检查，摄X线片和进行活力试验，以后应每隔6个月复查一次，共2~3次。根折愈合后，用金刚砂石磨除复合树脂，并松开钢丝，取下，磨光牙面。
根尖及根中1/3根折的转归有四种形式（图14-4）：1，两断端由钙化组织联合，与骨损伤的愈合很相似。硬组织是由中胚叶组织分化出的成牙骨质细胞所形成的。在活髓牙的髓腔侧则有不规则牙本质形成。
2，结缔组织将各段分开，断面上有牙骨质生长，但不出现联合。
3，未联合的各段由结缔组织和骨桥分开。
4，断端由慢性炎症组织分开，根端多为活髓，冠侧段牙髓常坏死。这种形式实际上不是修复和愈合的表现。
第一种形式的愈合主要见于没有错位和早期就进行了固定的患牙。根折牙未作固定或未作咬合调整时则可出现第二和第三种形式的愈合。与这三种组织学修复形式相应，x线片也可观察到三种修复形式，即看不到或几乎看不到折断线，断端间有狭窄的透射区，断端边缘变圆钝，断端之间可见到骨桥等。积多年之经验，根尖及根中1/3折断的处理比较简单，并业已形成常规，在多本教科书及参考书中也有详尽叙述。但在颈侧1/3根折的处理上却有不少难度，以下将重点予以介绍。（三）颈侧1/3折断的治疗
颈侧1/3折断并与龈沟交通时则容易感染，牙松动度明显，折断处也不能愈合，往往以拔牙而告终。这类断根如能保存，尚可在根管治疗后做桩核冠修复，以恢复美观和功能。其治疗关键是如何将牙根断端从龈下变成龈上，因为只有折断线在龈上才能做冠修复。为此目的，通过不断的临床实践，总结出3种牙颈部折断的治疗方法，并提出以下适应证和禁忌证：1.适应证
（1）牙颈部折断线在龈下1-4mm，折断面为横向单发性牙折；
（2）折断线以下的断根不短于同名牙的冠长，即冠根比例不能失调，否则不利于桩冠固位及受力。
2.禁忌证
（1）牙根过短、弯曲，根管闭锁；
（2）有较大的根尖病变或情况较差者。
3，治疗方法有三种方法可供选择：
牙龈及牙槽突切除术、根管正畸联合治疗、以及根管外科治疗。（1）牙龈及牙槽突切除术：
切除高于根折线以上的牙龈和牙槽骨，使折断线暴露以利于行桩冠修复，称为牙龈及牙槽骨突切除术（gingivectomyandresectionofalveolarprocess）。该法手术简单易行，不足之处是前牙之龈缘与邻牙龈缘不对称协调，有碍美观以及破坏牙周组织较多，但后牙可采用此法。（2）根管正畸联合治疗：
Heithersay（）报道，因外伤牙根根折至龈下可采用根管正畸联合治疗（