影像基础骨关节外伤术后的影像学评估
手术切开复位内固定是骨关节外伤常用的治疗方法，各种并发症也因此较为常见，包括感染、内固定物断裂/松动、邻近关节活动受限、固定部位骨质疏松、畸形愈合、延迟愈合或不愈合等。
一、四肢骨折内固定术后
四肢骨折特别是开放性骨折常需切开复位内固定，以便恢复骨折的解剖位置，尽早开始功能康复训练，预防各种并发症的发生。
正常术后影像表现：1、解剖骨折复位或功能复位；2、骨折断端紧密对合，没有大块骨缺损，没有金属内固定物或软组织位于断端之间，固定后没有异常活动；3、内固定物不能过多超出骨表面，减少对周围软组织和关节的干扰；4、内固定应力方向应与患骨的应力方向一致；5、内固定应与患骨紧密结合，减少两者的相对移动。
异常术后影像表现：1、术后感染：早期感染可见软组织肿胀，肌间隙模糊，皮下组织与肌肉边界模糊，如致病菌在软组织内产生气体，发生感染的3天内可见软组织内气泡；中期感染表现为骨破坏或层状骨膜反应和骨质疏松；后期表现为骨干增粗，骨质硬化，形成死骨等；CT显示病变范围往往较X线大，表现为患骨髓腔缩小，密度增高，骨内膜不平，骨皮质增厚且外缘不光整。2、废用性骨质疏松：表现为骨质密度减低，骨皮质变薄，或为斑点状透亮影，边缘可模糊或清除，有时可引起骨质增生、骨化性肌炎和异常骨连接，导致周围关节活动受限。3、骨折不愈合：骨痂稀少或缺失，断端分离、萎缩髓腔封闭，骨质硬化，肢端活动有假关节现象；如果断端硬化，则显示骨小梁稀疏、骨质吸收，断端呈尖锥样。4、骨坏死：最易发生于股骨头，其次是肱骨头粉碎性骨折、腕骨舟状骨骨折、距骨体骨折等，有时即使是解剖复位了，也常破坏骨头血运，导致缺血坏死，表现为密度改变，早期外形正常，后期逐渐密度不均匀，可有骨坏死所致密度增高和斑片状透亮区，后期骨头变形、关节间隙变窄等。5、内固定断裂或松脱：四肢骨折内固定常因过早锻炼、再次外伤、应力集中而发生内固定断裂或松脱，骨折再次移位。
上图为骨折内固定术后断裂及骨不连
上图为内固定松动
上图为内固定术后感染
二、关节置换术后
关节置换外科领域动态发展，手术方法和影像检查技术不停更新，制作人工关节常用的材料有金属、超高分子聚乙烯、陶瓷、聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）等。
正常术后影像表现：关节假体大小适中，力线、角度正确，无松动及旋转，骨质连续，密度均匀，无硬化线和骨膜反应，假体完整，关节面光滑，骨水泥包裹均匀，厚度适中，骨与假体界面嵌合良好，无透亮线，关节内未见磨损碎片，无骨赘形成，周围软组织无肿胀，密度均匀。
异常术后影像表现：1、感染：人工关节置换术后感染是最常见也是很严重的并发症，特别是表浅假体如膝关节、踝关节等部位更易发生，感染经久不愈及扩大将导致死骨形成，假体松动，主要有以下几个表现：①骨膜新骨形成；②软骨下骨吸收，特别是假体周围骨质吸收；③感染蔓延可见附近死骨形成；④造影时有腔道与关节相通；⑤核素浓集。以上征象有时难与无菌松动鉴别，结合临床出现红肿热痛可考虑感染存在。2、假体周围骨反应：假体周围骨反应被认为是骨骼适应力而出现的骨改建，可分为增生类和吸收类，增生类包括骨膜反应、骨硬化和皮质增厚，吸收类包括骨溶解、骨萎缩和髓腔扩大。增生类影像表现为应力集中的地方出现骨密度增高，呈整齐条状，但如果骨硬化带扩大，出现条状钙化甚至“花边样”改变，放射性核素持续浓集，常提示假体柄在髓腔内不稳定；吸收类多见于应力小的区域，吸收区边缘常可见扇形硬化线。3、人工假体松动：目前尚无统一诊断标准，单侧从X线往往难以诊断，若出现以下表现可考虑假体松动，①透亮区大于2mm，且有持续增宽趋势；②明显移位、假体力线改变、下沉＞3mm；③关节造影时同时牵引见造影剂向假体与骨界面渗入；④核素扫描有浓集。4、异位骨化：文献报道其发病率相差较大，一般认为与手术方法、年龄、基础疾病等相关，最早X线在术后2-4周可见到骨化影，骨化灶成熟要一年以上时间，根据Brooker分级：0级、X线未见异位骨化灶形成；1级、关节周围软组织内见多个孤立骨岛；2级、假体周围骨端有骨赘生长，骨赘距离＞10mm；3级、骨赘之间距离＜10mm；4级、骨赘相互融合形成骨桥，关节强直。5、术后血栓形成：一些动脉硬化与老年的患者在关节置换时可能会引起下肢动脉血栓形成。6、骨折、假体脱位、断裂、旋转：骨质与假体的连续性中断，假体元件位置改变，出现关节功能障碍、局部肿痛等。7、假体磨损：常见的有超高分子聚乙烯磨损，一般是测量相同体位下假体之间的距离，通过动态比较做出判断，金属假体磨损一般较少见。
三、脊柱术后
脊柱外伤骨折或脱位手术治疗后的影像学评价主要包括脊柱力线关系观察和手术局部的并发症观察。前者包括术后脊柱前突或后突加剧、局部活动受限以及邻近节段的相应变化。后者包括骨折片移位、脊髓损伤的转归、血肿的变化、硬脊膜损伤、脑脊液漏、椎体塌陷以及内固定物松脱或断裂等。1、手术所致的正常骨缺损：脊柱手术的基本原理为减压、固定与融合。减压方法有椎板减压、侧隐窝减压、椎体减压，通常在术后的X线平片上可以见到椎板缺损、小关节突特别是下关节突的缺失或骨折、椎体部分或全部缺失等。脊髓造影、CT和MRI扫描可观察减压操作过程中的硬脊膜撕裂、神经根误切，CT可以看到在硬膜囊的后方形成一个圆形的低密度影，外有薄膜，但须与正常切除椎板减压情况下的硬脊膜膨出相鉴别。MRI可见与脑脊液信号相同的囊性灶，如合并出血，则具有出血的信号特点，脊髓造影可以见到其与硬膜囊相通的通道。2、植骨块的转归：脊柱减压后特别是椎体切除减压和多节段椎板切除减压后，为了维持脊柱的稳定，通常会在脊柱前方、椎间隙或横突间植骨，有时还带有辅助的内置物，以达到恢复脊柱的力诊线关系和融合。常用的植骨块有自体骨块和同种异体骨两类，前者包括髂骨块、术中切下的棘突、腓骨和肋骨条，后者还有人工合成的骨水泥(PMMA)和磷酸盐骨水泥或骨粒等，内置物有钛网柱和各种形状、显影或不显影的植骨笼。术后观察的内容包括植骨块的爬行替代过程、骨块的骨折或吸收、骨块的移位等。在脊柱的负重部位，如果辅助内固定不够坚强或已经松动断裂，植骨块有时会发生骨折和移位。松质骨块(通常取自髂骨)比较容易血管再通和被爬行替代，与邻近骨的融合般在术后6个月完成，比皮质骨容易塌陷或骨折。皮质骨块如肋骨条、腓骨可以获得即刻脊柱稳定，但血管再通和被爬行替代过程较长，一般需要2年，不愈合率约为8%~37%。人工合成的骨水泥最大的缺陷是增加感染率，比较容易松动，目前已被可吸收和有刺激骨再生功能的磷酸盐骨水泥替代。判定内置物是否与椎体已经融合的可靠影像学表现是:在内置物的前方或周围形成骨桥，且伸屈脊柱时内置物不移动。如果骨桥形成于内置物当中，判断十分困难。术后内置物可能发生下沉或移位，较多见于未加用辅助内固定、手术操作技术原因、骨质疏松等，有时可引起暂时性的神经症状。3、辅助内固定装置的观察：常用的内固定装置都包含钉、板、棒或钢丝等，通过前路或后路安装。影像学检查可见这些装置对神经血管通道的侵占，对术后神经血管功能受损的判断有一定帮助。正常的术后X线平片可见各方向均无钉棒侵占神经通道如椎管、椎间孔、横突孔等，可对椎弓根钉是否穿破椎弓根、是否压迫神经血管进行判断。而内固定装置是否松动或断裂可以通过观察省柱动力位片来判断，这些异常多合并有感染、植骨块不愈合、假关节形成、骨质疏松等。4、脊柱形态和融合邻近节段病：脊柱手术后，其各个生理弯曲角度应该与正常一致或接近于正常，相邻节段可能活动度增加。由于融合后脊柱的应力改变，邻近节段可能因为负荷增加而在术后数年发生退变，此即邻近节段病(adjacentsegmentdisease,ASD)，包括相邻节段椎间盘退变加速、骨质增生、继发椎管狭窄、退行性滑脱等。5、假关节形成：假关节形成是脊柱手术翻修最常见的原因。广义的假关节形成是指手术1年以后发生的骨融合障碍，主要原因为手术操作技术、过多的活动、经过融合部位的应力、固定不牢靠、术后感染、吸烟和代谢性骨病。下列情况提示可能存在假关节形成：①没有连续性的骨桥；②植骨块高度塌陷，椎体终板与植骨块之间有一条裂隙；③在植骨块应该融合的时间后发生移位；④内固定装置断裂或松动；⑤融合部位不明原因的疼痛。6、感染：脊柱内固定手术后的感染后果十分严重，发生率约3%，主要发生于年老患者、长时间卧床休息或住院时间长、肥胖、糖尿病、营养不良、免疫抑制、使用激素和远处感染病灶存在。影像学检查对深部感染特别是硬膜外周和椎间隙感染有帮助。术后早期X线平片上可见椎间隙狭窄、骨膜炎、终板侵蚀，但很难与手术创伤相鉴别。如果感染继续发展，椎体破坏、死骨片形成和反应性骨硬化就会表现出来，如果感染仍不能控制，内固定松动就会发生，感染形成的脓肿可见气泡产生。
