文献快递关节发育性髋关节脱位采用
——来自骨今中外
原文题目：AReductionTechniqueofArthroplastyWithoutSubtrochantericFemoralShorteningOsteotomyfortheTreatmentofDevelopmentalHighDislocationofHip:ACaseSeriesof28Hips
作者：FeiYan,MD1,GuangxingChen,MD1,LiuYang,MD,RuiHe,MD,LingchuanGu,MD,FuyongWang,MD
出处：TheJournalofArthroplasty.,29:-.
摘要髋关节发育不良伴随高位脱位的患者的治疗，技术上一直存在挑战，尤其是对髋臼真臼的定位及非转子下股骨短缩截骨术的前提下的下肢长度的修复。本研究旨在研究28例发育性髋关节脱位的III型和IV型患者，在非转子下股骨短缩截骨的情况下，行全髋关节置换术中，髋关节复位情况（复位前1分钟静脉注射罗库溴铵0.9mg/kg，并结合患者在屈髋屈膝状态下，对患侧下肢进行持续的强牵拉）。所有的病人未再脱位、假体松动及其他严重并发症。因此，对于发育性髋关节脱位III型和IV型患者，采用此技术是安全有效的。
技术介绍临床数据：28例病人均为CroweIII型或IV型发育性髋关节脱位，并存在相关的关节炎。9病人9髋为III型DDH,16病人19髋为IV型DDH(图1)。病人组成为2男，23女，手术时平均年龄为33岁（19-58岁）。下肢不等长差值平均为4.6厘米（3.0厘米-6.5厘米），15个病人下肢不等长差值超过4厘米。
图1：CT扫描显示，左髋关节为CroweIV型髋关节脱位，髋臼前方和上方缺损。
术前准备
所有病人在术前均需评估髋关节活动度、下肢不等长情况。利用髋关节前后位X光片，测量下肢不等长情况、偏心距、适合的假体尺寸等。利用三维CT扫描观察髋臼前后壁、髋臼底部及股骨近端形态。同时还需评估其他总体情况，如膝关节、脊柱、肌力及肌肉拉伸能力及精神状态。
所有病人均采取侧卧位，由于术中需要强牵拉复位，前方、后方及会阴部需坚强固定（图2：前后及会阴固定）。
显露与松解所有患者均采用后外侧切口，长8-15厘米（CroweIII型切口长度10厘米）。钝性分离臀大肌，清除关节周围的疤痕组织及骨赘。根据关节松紧度，适当松解大转子后缘的臀大肌止点、股直肌及内收肌止点，如果关节松紧度仍不理想，可以松解阔筋膜张肌起点及髂腰肌止点。牵拉股骨时，股骨头不能完全回复到真性髋臼内。为了避免坐骨神经损伤，应该继续松解软组织，牵拉股骨时，应伴随屈髋屈膝。
股骨颈截骨彻底松解后，屈髋关节会很容易。将患肢固定于内旋90°，内收20°，股骨颈即可充分显露。当短缩长度小于4厘米，截骨线可在股骨上方1厘米；当短缩长度超过4厘米，则截骨线可接近于小转子。
髋臼假体安装充分显露真性髋臼边缘并清除髋臼内软组织。评估髋臼壁骨缺损情况，髋臼的前上壁必须完整。利用C-臂机确定真性髋臼旋转中心，利用髋臼锉同心磨锉髋臼将髋臼底部的软组织及软骨磨除。如果髋臼壁存在缺损，可利用去除软骨及硬化骨的股骨头来重建缺损部分；如果髋臼骨储备不足，可采用钽金属髋臼杯（利用陶瓷或高交联聚乙烯界面）。
股骨假体安放所有病人均为采用短缩截骨术。病人均采用屈膝内旋90°，屈髋60°，内收20°，小腿垂直于手术床。为了暴露股骨颈，可用股骨近端拉钩将股骨近端撬起，髋臼拉钩可用于牵拉大小转子。确定股骨前倾角后，需要逐级托大髓腔。通常采用先髋假体都较小，如果最小号假体打入存在困难，为了防止劈裂骨折，可以使用钢绳或钢丝捆绑股骨近端。
肌肉松弛药当髋臼及股骨假体安装完成后，建议麻醉师在髋臼复位前使用一些肌肉松弛药物。罗库溴铵0.9mg/kg的剂量在复位前1分钟静脉注射。
复位技术当罗库溴铵起效后，患者保持屈膝内旋90°，屈髋60°及内收20°。髋关节复位还需两名医生协助，一名医生对股骨头持续施压，另一名医生持续牵引患肢（患者保持屈膝内旋90°，屈髋60°及内收20°）。当股骨头复位进髋臼，同时，外展外旋膝关节90°，屈髋60°。当股骨头复位后，患者应保持外展髋20°，屈髋60°及屈膝90°体位（图3）。
图3：术后，持续保持髋外展，屈髋屈膝体位。
术后护理所有病人术后均保持外展髋、屈髋屈膝体位，随后，逐渐减少屈髋屈膝角度，直到患者肢体感觉麻木为止。
结果所有患者均未发现支气管痉挛、皮肤潮红或过敏以及其他肌肉松弛并发症。所有患者均随访12-50个月。患肢延长长度从2.9厘米到6.2厘米不等（平均4±0.8厘米）。双下肢长度差值从0到1.6厘米（平均0.5±0.4厘米）。9例髋，下肢延长超过4厘米（最长6.2厘米）。末次随访的Harris评分为87.3±10.6，与术前及术后相比，具有显著统计学意义（p=0.）。
股骨假体安装时，有6名患者的股骨近端利用钢丝捆绑。其中4名患者是因为术中出现劈裂骨折。在髋关节复位过程中，未出现骨折及假体松动迹象。术后，肌力正常，所有患者未出现深静脉血栓。术后24小时，宽系关节功能恢复。4名患者（下肢延长超过4厘米）出现皮肤麻木感，术后1个月恢复正常，且重新获得正常肌力（利用MRC肌力等级系统测定）。
直到末次随访，所有患者均获得良好的假体位置安放（图4），并没有出现松动及内植骨吸收。2名患者在大转子及髋臼处发生了II度异位骨化。
图4：术后50个月，假体位置良好
讨论股骨转子下短缩截骨的原因及缺陷
成人高位脱位的DDH，在解剖上，会存在明显的异常，如：软组织挛缩、髋关节旋转中心的异常、髋臼及股骨头骨储备不足、神经血管结构异常及双下肢不等长等。由于这些异常结构，在真性髋臼上寻找并确定髋臼旋转中心存在难度。转子下短缩截骨可以使复位更容易，但存在一些并发症，如，跛行，坐骨神经损伤，不愈合及牺牲一定程度的股骨柄长期生存率。Krych等学者报道，28个髋关节行股骨转子下短缩截骨术后，有12（43%）个髋发生了早期或远期的并发症。其中，2髋（7%）发生不愈合，1髋发生股骨柄松动，1髋发生髋臼假体松动，1髋发生髋臼内衬松动及4髋发生髋关节脱位。
在真性髋臼位置上的THA，不行短缩截骨术可以避免不愈合及双下肢不等长，但是会增加复位的难度及增加神经血管损伤的风险。因此，本研究提供的方法可以避免上述局限性：软组织的松解；使用罗库溴铵可以促进肌肉的松弛（0.9mg/kg，3倍于ED95）；娴熟的复位技术；术后屈髋屈膝处理。所有患者均获得极好的临床效果。
不短缩截骨的在真性髋臼内复位的要点
基本要点是对髋关节周围软组织的松解。除此之外，对患者体位的牢固固定以及注射足够的罗库溴铵来松弛肌肉至关重要。软组织松解一定要控制到恰到好处。如果松解太过，会导致关节不稳定并脱位；如果松解不到位，会导致复位失败。在罗库溴铵的辅助下，一定要控制好复位的程度是最佳的。当罗库溴铵失效时，肌力强度恢复即可保持髋关节稳定性。为了将患者手术床坚强固定，本研究设计了特殊的固定架以防止术中复位过程的强牵拉造成患者体位的改变。因此，作者建议软组织要适当松解，以使得复位只需在罗库溴铵的辅助下就能完成，然而，太多的软组织松解会有脱位的倾向，需要注意。
罗库溴铵是一种氨基类类固醇的非去极化的神经肌肉松弛药，它的效果取决于许多因素：血液循环、细胞间质的分布率及其他药物，如，七氟烷、去氧肾上腺素、芬太尼等。它也会导致一些并发症，如，肌强直性营养不良、梗阻性黄疸。因此，手术医生应该在麻醉医生的配合下使用此药物，通过肌肉松弛药获得良好的复位效果。作者建议罗库溴铵的使用剂量应该为0.9mg/kg（3倍于ED95）,在复位前一分钟静脉注射。
在真性髋臼内THA相关风险避免的策略（不行短缩截骨术）。
除了罗库溴铵需要使用适当外，我们还需避免坐骨神经在THA复位过程受伤（不行短缩截骨术）。髋关节复位是在下肢内收、微屈髋，并屈膝90°下完成。这个体位要保持，并且保证患肢无神经麻木等发生。
Kerboull等报道了89名患者（例CroweIVDDH的髋关节）经转子入路施行THA，所有患者均在真性髋臼水平安放髋臼假体，患肢平均延长3.8厘米（平均2-7厘米），20年随访生存率为78%（以任何原因翻修为止点）。他们认为：如果在复位过程认真评估坐骨神经张力并且保持下肢内收，微屈髋，并屈膝90°，下肢长度延长超过4厘米是安全的。并且这种体位在术后应保持5-8天。作者赞同Kerboull的观点，在本研究中，有9名患者下肢延长超过4厘米（最长为6.2厘米），其中4名存在术后皮肤麻木，但1个月后恢复正常。
保留肌腱和骨之间的连续完整性，对复位来说是存在困难的，但是那样可以减少髋关节脱位的风险并且可以预防坐骨神经及血管的损伤。复位困难可通过不断的推压股骨球头并在复位前1分钟静脉注射罗库溴铵0.9mg/kg（3倍于ED95）来解决。作者的经验告诉我们，患髋短缩超过4厘米可使复位到真臼水平的风险降低。本研究中，15名患者18髋短缩超过4厘米。然而，仅仅4名发生了皮肤感觉麻木，并且在1个月后恢复正常。
股骨转子下短缩截骨对于高位DDH来说也会导致一些并发症。举个离子，Togrul等学者报道过21例病例中有2例发生了早期并发症。Reikeras等也报道了46例病例，1名患者发生反复性脱位，2例发生腓神经麻痹（1例后来部分恢复，1例永久麻痹）。另外，1例患者发生股骨柄下沉，8个月后置换了更大的股骨柄，1例患者发生骨折不愈合，但是功能良好，也没做额外的手术。Krych等人报道了28例行转子下截骨术的病人中有2名（7%）发生了骨不愈合，并且有3例发生了股骨柄松动。本研究中的患者微出现髋关节脱位、假体松动、严重神经血管损伤或其他并发症。Zhao等人报道了从年到年的65名患者74髋高位脱位DDH行非股骨短缩截骨的THA，有4髋（5%）发生了股神经麻痹。然而，在本研究中没有一名患者遭受术后股神经麻痹。
因此，如能采用适当的手术技术及术后处理，在真臼行非转子下短缩截骨的THA术是可以获得很好的效果的。髋关节复位时，保持髋内收，稍屈髋，并且屈膝90°；术后伸直髋关节时要以不出现麻木感为原则。大样本数据的病例收集及长期的随访还有待进一步研究。
